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Autonomía de la voluntad, leyes recientes y relación médico-paciente

Desde el Centro de Bioética, Persona y Familia hemos estado siguiendo el desarrollo de los numerosos y diversos proyectos legislativos en materia de bioética y se han ido publicando opiniones y declaraciones de importantes instituciones nacionales e internacionales con el objetivo de echar luz sobre las problemáticas que suelen sumergir a la sociedad argentina en profundos debates de tipo jurídico, moral, médico, sociológico, etc.

En esta oportunidad, conscientes de la importancia que normas como la de “muerte digna” o “identidad de género” tienen, realizaremos una breve reflexión en torno al elemento común en todas ellas, el cual es también utilizado de forma creciente en el ámbito judicial. Nos estamos refiriendo a la autonomía de la voluntad.

Atrás ha quedado el modelo denominado “paternalista” tan característico de la relación médico-paciente hasta fines del siglo pasado. Tal relación distaba de estar caracterizada por la igualdad de sus extremos, en uno se presentaba el paciente, totalmente desarmado y obediente, y en el otro -enfrentado por una distancia infranqueable- el médico, de quien dependía exclusivamente la toma de las decisiones en relación con los tratamientos a seguir o las intervenciones a realizar.

Analizando las últimas leyes sancionadas por el Congreso dela Nación, y atentos a la doctrina sobre la cual se apoyan, es fácil advertir que de fondo, no es solo el derecho  el que está cambiando, sino que es a través de éste que se exterioriza un profundo cambio de paradigma en cuanto a la relación entre el paciente y el profesional de la salud, cambio que desde ya, excede el marco de  estudio de la bioética, pero que en éste se insinúa con claridad.

La autonomía del paciente es hoy presentada de forma casi ilimitada frente al servicio de salud, el cual está siendo desplazado al punto de quedar prácticamente anulado frente a la libertad del paciente-ciudadano. Algunos sostienen que el médico es en la actualidad un mero ejecutor de la voluntad del paciente.

Veamos algunos ejemplos.

1. LEY DE DERECHOS DEL PACIENTE

La Ley N° 26.529 de Derechos del Paciente, modificada recientemente por la que se ha dado en llamar “Ley de Muerte Digna”[1] establece que el paciente (o sus representantes en caso que éste no pudiere expresar su voluntad) puede rechazar determinadas terapias o tratamientos desproporcionados o extraordinarios con o sin expresión de causa. Del mismo modo, prevé que aquel que presentase una enfermedad irreversible, incurable o se encontrare en estado terminal, tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva de mejoría o produzca un sufrimiento desmesurado.

Ante ello es posible preguntarse ¿Quién determina la proporcionalidad de los tratamientos? ¿El médico, el paciente o sus representantes?

La norma agrega también que podrán rechazarse, a su vez, “procedimientos de hidratación y alimentación”. Al margen de la ya clásica discusión en torno al carácter ordinario o extraordinario de los procedimientos de alimentación e hidratación, despierta dudas la no exigencia del mentado análisis de proporcionalidad para el rechazo de estos procedimientos.

De forma coincidente con la doctrina internacional la norma recoge la importancia del consentimiento informado como herramienta tendiente a dejar constancia en las actuaciones de la voluntad del paciente. En el mismo sentido, incluye el concepto de directivas anticipadas, señalando que toda persona capaz mayor de edad puede disponer de directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos. Un dato interesante es que se mantiene la prohibición de incluir prácticas eutanásicas en tales documentos.

Frente al consentimiento informado (el cual puede ser suscripto por un representante legal cuando el paciente fuere incapaz en los términos del Código Civil), las directivas anticipadas y la tendencia doctrinal receptada favorablemente por la norma analizada de tomar en consideración la “manifestación de la voluntad” de los menores de edad de acuerdo al concepto de capacidad progresiva, nos preguntamos cuál debería ser el alcance de las manifestaciones de  pacientes terminales y de los incapaces de hecho. Los primeros inmersos en una difícil situación límite frente a la cual es difícil afirmar con certeza absoluta que se encuentran presentes las condiciones básicas para la toma de una decisión libre. De los últimos, los incapaces, es al menos cuestionable su aptitud para tomar decisiones con tan relevantes consecuencias, dado a que no está garantizada la posibilidad de comprender en su real dimensión lo bienes en juego. De todas formas, si es el juez quien debe valorar en el caso concreto si el menor se encuentra en condiciones de madurez suficientes como para aceptar o rechazar tratamientos médicos, la ley parece generar un procedimiento burocrático que podría llegar a dificultar la labor del equipo de salud. Debemos tener presente que, en general, los casos límite ante los que se plantean cuestiones de esta índole son situaciones que ameritan decisiones expeditivas.

2. LEY DE IDENTIDAD DE GÉNERO

Tal como trascendió por los medios de comunicación, la Leyde “identidad de género”[2] permite el cambio de sexo registral y quirúrgico, en la inteligencia de que existe el llamado “sexo asignado” y un “sexo auto-percibido”. En efecto el artículo 2° señala que “se entiende por identidad de género a la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento (…)”. Esto quiere decir que para el legislador, una persona no nace hombre o mujer, sino que parece inducir que de forma artificial se asigna un sexo a un ente naturalmente asexuado.

Los problemas de tal afirmación y sus consecuencias estrictamente jurídicas son tan abundantes que exceden por mucho el marco de estas reflexiones, pero sí cuadra trazar una relación con la Leyde muerte digna, ya que en ambos casos es la voluntad del paciente[3] el único factor determinante, desprovista aquella de cualquier dato objetivo que pudiera provenir de las ciencias biológicas.

3. OBJECIÓN DE CONCIENCIA Y EUTANASIA

Asimismo, es interesante hacer notar que esta concepción prácticamente ilimitada de la autonomía personal corta transversalmente a la sociedad, influyendo también en el Poder Judicial, el que otrora solía dar garantías de la defensa de ciertos valores objetivos tendientes a respetar la realidad biológica en su correcta medida.

El 17 de mayo pasado la Cámara Nacionalde Apelaciones en lo Civil en un caso que se convirtió en titular de importantes medios nacionalesestableció que “debe primar la decisión del paciente adoptada en las directivas anticipadas en virtud de las cuales se ha negado a recibir transfusiones de sangre, a pesar de que se encuentra en peligro su vida (…)”[4].El tribunal aludió a los conceptos de libertad religiosa y de dignidad humana para fundar su decisorio.

De esta forma, la Cámara–intentando despejar dudas respecto del alcance de las directivas anticipadas y la eutanasia- sostuvo que “no se trata de un supuesto de eutanasia la objeción a someterse a una transfusión de sangre, fundada en convicciones íntimas de carácter religioso, distinguiendo la importante diferencia que existe entre el contenido de la acción desplegada por el promotor o el cómplice de la eutanasia y el de la conducta del objetor de conciencia, pues éste no busca el suicidio, tan sólo pretende mantener incólumes las ideas religiosas que profesa, por ello, la dignidad humana prevalece aquí frente al perjuicio que posiblemente causa la referida ausencia de transfusión sanguínea”.

Rechazada la hipótesis de la eutanasia, el tribunal falló en el mismo sentido en que lo había hecho la Corte Supremade Justicia de la Naciónen el renombrado caso “Bahamondez”[5], en el que el máximo tribunal sostuvo que debe privilegiarse el “ámbito de libertad en el cual este [el paciente] puede adoptar libremente las decisiones fundamentales acerca de su persona, sin interferencia alguna por parte del Estado de los particulares, en tanto dichas decisiones no violen derechos de tercero”.

4. ALGUNAS CONCLUSIONES

En el marco del amplio debate en torno a estas difíciles problemáticas, desde el Centro de Bioética, Persona y Familia consideramos pertinente destacar las ideas fuerza detrás de las novedades legislativas y jurisprudenciales más importantes a fin de realizar aportes constructivos y generar ideas que logren poner a la persona humana siempre como prioridad.

En ese sentido, en contraste con quienes sostienen que “el avance legislativo respecto de la recientemente sancionada ley de muerte digna, entre otras consecuencias concretas, otorga una mayor entidad legal y moral a las directivas anticipadas, lo cual es un paso más en reforzar la autodeterminación del paciente y el respeto a sus creencias e integridad física, psíquica y religiosa”[6], sostenemos que la legislación sucintamente referida (tambiénla Ley N° 26.743) presenta ciertos desequilibrios que pueden eventualmente acarrear consecuencias indeseadas para los pacientes y para los médicos tratantes, generando tensiones entre éstos y olvidando el lugar que le corresponde a cada uno.

Consideramos que una legislación respetuosa de los Derechos Humanos en general, y específicamente, de las libertades fundamentales de los pacientes en el ámbito clínico y de la investigación médica, debe procurar alcanzar un equilibrio más balanceado entre la voluntad del paciente y el conocimiento científico y técnico de quien se desempeña como parte del equipo de salud que pretende dar una solución concreta a sus padecimientos.

Por Leonardo Pucheta


[1]Ley N° 26.742 B.O. 24/5/2012

[2] Ley N° 26.743 B.O. 24/05/2012

[3] La denominación del sujeto como paciente es problemática, pues sus redactores parten de la premisa que la persona que es sometida a los tratamientos garantizados por la ley en cuestión no presentan patología alguna.

[4]A. N. J. W. s/ medidas precautorias.

[5]MJ-JU-M-6874-AR

[6]MJ-MJN-62026-AR

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