Una iniciativa para la disminución de la mortalidad materno-infantil

En el marco del Expediente S-1328/18 el senador por la Provincia de Jujuy Mario Raymundo FIAD presentó un proyecto de ley titulado “Proyecto de ley de maternidad segura centrada en la familia en el marco de la regionalización perinatal”[1].

La norma tiene por objeto “disminuir la morbimortalidad materno infantil a través del desarrollo e implementación de los recursos humanos, físicos y económicos indispensables para garantizar la mayor seguridad materno infantil desde el embarazo hasta el puerperio”, “asegurar el acceso universal, oportuno y de calidad a servicios materno-neonatales”, “fortalecer los mecanismos de coordinación, cooperación y ejecución de las instituciones integrantes del sistema de salud en el marco de la regionalización del sistema de atención perinatal” y “promover los lineamientos para el manejo estandarizado de las emergencias obstétricas (EO) y traslado perinatal” (artículo 4°).

Para la concreción de tales fines el proyecto presenta en el artículo 2° una serie de principios que luego son profundizados en el articulado de la norma[2]. A su vez, el artículo 3° la ley proyectada contiene una serie de definiciones novedosas en el plano legislativo nacional, las que dan cuenta de un enfoque original de la problemática abordada. En primer lugar, se define a la “maternidad segura centrada en la familia” como el conjunto de “acciones y condiciones necesarias para un embarazo, y un parto seguro y sano garantizando el cumplimiento de la ley 25.929 del parto humanizado”. Luego, se menciona a las CONE, caracterizadas como los “recursos humanos, físicos y económicos que indispensablemente deben estar presentes en todos los centros e instituciones donde nacen los niños y niñas, para garantizar la mayor seguridad en la atención maternoinfantil al momento del parto y puerperio”. También se define “Emergencia obstétrica” como “toda condición repentina o inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida o la salud de la gestante o de la persona por nacer (…)”. Además, se alude a la “regionalización perinatal”, concepto que trasparenta la dimensión federal de la problemática, la que parece haber tenido poca acogida en el plano de la Cámara de Diputados durante la discusión de los proyectos de liberalización del aborto. Por último, se introduce el concepto de “casa de madres”, “dispositivo (…) con el concepto de vivienda, para el alojamiento de la mujer con un embarazo de riesgo o madres de recién nacidos prematuros o patológicos”.

Los conceptos atendidos ponen de manifiesto aristas de la real situación de vulnerabilidad materna que muchas veces operan como fundamento de marcadas desigualdades sociales, laborales o sanitarias -entre otras-, que evidencian el necesario el planteo de políticas públicas integrales y de fondo para combatirlas.

Pero la propuesta no se limita a la simple enunciación de principios, sino que contiene previsiones que de modo concreto permiten la aplicación de aquellos para la concreción de los fines perseguidos.

En primer lugar, se atribuye al Ministerio de Salud la calidad de autoridad de aplicación, el que debería actuar en coordinación con las dependencias con competencia específica en cada materia y articular la aplicación de la norma en las jurisdicciones provinciales y de la CABA a través del Consejo Federal de Salud (COFESA). En ese escenario, se prevé que a través del COFESA se promueva la suscripción de convenios específicos para la cooperación entre jurisdicciones y el Estado Nacional (artículo 18) y de modo consistente con la distribución de facultades delegadas y no delegadas, se invita a las provincias y a la CABA a adherir a las disposiciones de la ley (artículo 23).

La autoridad de aplicación tendría entre sus funciones la creación (o adaptación) de maternidades seguras consistentes con las CONE, tanto en establecimientos públicos como privados, en cuyo marco se asistirá a la mujer durante el proceso del embarazo y del parto. También se prevé la promoción de planes de mejora de la calidad de la atención obstétrica y neonatal, de la detección de embarazadas de riesgo social y sanitario con el objeto de garantizar su atención y acompañamiento, el diseño de estrategias de comunicación social respecto de los cuidados de la salud necesarios durante el embarazo, parto y puerperio, la capacitación del personal de salud en consecuencia,

Pocas medidas lucen a priori más eficaces para la correcta atención sanitaria de los pacientes, en este caso mujeres en situación de vulnerabilidad y sus hijos, que la educación de los agentes sanitarios, el establecimiento de la infraestructura pertinente y la divulgación a través de todos los medios disponibles de medidas preventivas y formativas destinadas a la población general. Se esgrime habitualmente que “la solución es la educación”, pero las políticas públicas implementadas en materia de maternidad vulnerable no parecen enfocadas en tal aspecto. La ley promovida bien podría actuar de marco para luego, por vía de reglamentación y atendiendo a las particularidades regionales implicadas en la realidad en cada jurisdicción, poner en práctica campañas que den cuenta de la prioridad que la salud materno-infantil supone.

El Ministerio debería, se establece, desarrollar guías de práctica clínica perinatal basadas en evidencia, determinar las condiciones necesarias para el tratamiento de emergencias obstétricas y establecer los diversos mecanismos de control operativo y monitoreo estadísticos y registrales allí detallados[3].

 

Regionalización del sistema de atención perinatal

En el capítulo III se prevén los niveles de atención que la autoridad de aplicación deberá garantizar en orden a un criterio de distribución regional de los servicios.

Se determinan 3 niveles de atención, según la complejidad de la atención requerida (artículo 8°). En el 1er nivel estarían incluidos centros de salud, unidades sanitarias y consultorios que no contemplan servicios de internación ni asisten partos. En el 2do, las instituciones con internación de tipo general o especializada que corresponde a una atención de bajo riesgo con un nivel de cuidado básico en el marco de las CONE, y en el 3er nivel los hospitales regionales y maternidades con internación de tipo general o especializada que corresponde a una atención de alto riesgo y que deben asegurar un nivel de cuidados especializados en el marco de las CONE y contando con servicio de terapia intensiva. En el artículo 9° se establece que las “casas de madres” deberán ser promovidas por la autoridad de aplicación, las que deberán contar con las exigencias previstas para el 3er nivel de atención.

 

Condiciones Obstétricas Neonatales Esenciales

En el artículo 10 se consignan una serie de prestaciones que deben garantizarse para el cumplimiento de las CONE, a saber: procedimientos quirúrgicos obstétricos, procedimientos anestésicos, transfusión de sangre segura, tratamientos médicos de patologías asociadas al embarazo, asistencia neonatal inmediata, evaluación de riesgo materno y neonatal, y transporte oportuno al nivel de referencia.

Es digno de mención que ninguna de las medidas listadas supondría una exigencia desmedida para el sistema de salud, y de hecho, lucen absolutamente razonables y necesarias para la atención de cualquier tipo de paciente. Ahora bien, si la maternidad vulnerable en efecto representa una prioridad para la dirigencia, pues entonces ningún elemento de orden presupuestario debería obstar a su inmediata disponibilidad[4].

En el artículo 12 se establece que durante el embarazo debe garantizarse, mediante la coordinación de los tres niveles descriptos, la atención prenatal con la cantidad de controles, vigilancia nutricional y control de factores de riesgo con respeto de la interculturalidad, la derivación a instituciones de mayor complejidad para el supuesto de ser necesario y la consejería en planificación familiar. En línea con lo expresado, en el artículo 13 se dispone que durante el parto deberán estar garantizadas la atención obstétrica y de emergencias obstétricas[5], los insumos y medicamentos pertinentes para la atención del parto, posparto y del recién nacido, el transporte para eventuales derivaciones y los mecanismos de RCP neonatal.

En el Capítulo V se da tratamiento a un elemento central de la propuesta: la capacitación y sensibilización de los equipos de salud, destacándose las notas de permanencia e integralidad. En relación con la primera se establece que la capacitación de los RRHH para la atención de las mujeres  embarazadas, durante el proceso de gestión, parto y puerperio, así como del recién nacido, deberá sistematizarse y realizarse de modo permanente, con evaluaciones y acreditaciones periódicas según lo disponga la reglamentación (artículo 15). Los destinatarios de tal formación sería los ginecoobstetras, anestesistas, obstétricas, neonatólogos, pediatras, enfermeras, los trabajadores del servicio de terapia intensiva, los servicios de hemoterapia, diagnóstico por imágenes, laboratorio, médicos de orientación generalista, agentes sanitarios y los responsables de los servicios asistenciales (artículo 16).

En el último capítulo se hace referencia a los “Comités de morbimortalidad materno- infantil”, como “una instancia de análisis de información para establecer los factores determinantes en torno a cada mortalidad materna o neonatal que sirve de insumo para formular acciones correctivas” (artículo 19). Tales comités tendrían como objetivos el diseño y definición de políticas de análisis de los casos de mortalidad materna prevenible, el análisis de casos en que se hubiera producido el fallecimiento de una madre y/o la persona por nacer e identificación de sus causas y la elaboración de un plan de mejoras para disminuir el riesgo de nuevos episodios (artículo 20).

Por último, el artículo 24 establece que la ley deberá ser reglamentada en el término de ciento ochenta días a partir de su publicación en el Boletín Oficial, aspecto que a la luz de la historia de nuestro país –según la cual las reglamentaciones pueden postergarse indefinidamente– dista de ser un detalle menor y expresaría la centralidad de la problemática abordada.

 

Conclusiones

El proyecto presenta algunas características muy interesantes:

  • Enfoque federal

La motivación subyacente pareciera estar fundada en la necesidad de establecer estándares homogéneos de atención de la maternidad en todo el territorio del país, tomando en consideración las desiguales realidades provinciales y, tal como se prevé en el artículo 2°, de modo respetuoso a la identidad intercultural, los valores y las costumbres locales.

  • Centralidad de la familia

Con el objetivo de la reducción de la mortalidad materna, se refuerza la idea de “maternidad centrada en la familia” y la necesidad de reducir las inequidades evidenciadas para la atención de la mujer, los niños y los adolescentes. Ello parece partir del reconocimiento de que cada uno de los miembros de la sociedad posee una cuota de responsabilidad para la generación de las bases de equidad exigidas, también los integrantes de la familia que deben acompañar y asistir a la madre y a su descendencia, en particular a los expuestos a situaciones de especial fragilidad.

  • Carácter preventivo

Se destaca en los fundamentos del proyecto que el 95% de las causas de mortalidad materna es prevenible y que guardan relación con el establecimiento de la infraestructura adecuada y la atención de calidad y oportuna. En ese marco, las CONE han probado su eficacia para la atención preventiva de la posibles causas de mortalidad materno-infantil, incluso en nuestro país, de modo que lo propuesto se presenta como un camino a profundizar si pretende avanzarse en la protección real de la salud de la población vulnerable[6].

 

  • Enfoque integral

La norma destaca la necesidad de encarar la problemática con una impronta transdisciplinar y mediante la promoción de redes de contención y el establecimiento en todas las provincias de atención a distintos niveles, con idéntico desarrollo prestacional y tecnológico. Además, el funcionamiento de los Comités de morbimortalidad materna e infantil puede constituir un ámbito propicio para la incorporación de conocimientos y experiencias de diferentes áreas para abordar eficazmente y preventivamente las posibles causas de mortalidad.

  • Accesibilidad y gratuidad

Tal como se consigna en el artículo 2°, la norma se encuentra cruzada por los principios de gratuidad y de acceso equitativo, habilitando al sistema de salud pública y tornándolo permeable a la demanda prestacional correspondiente, con plena conciencia del compromiso presupuestario que conlleva.

  • Centralidad de la capacitación

Como se dijo, la capacitación permanente de los recursos humanos ocupa un lugar central en la norma, la que se complementaría con las campañas comunicacionales de difusión destinadas a la población general. Esta característica también implica el reconocimiento del rol que cada miembro de la sociedad debe asumir para la concreción de los fines planteados.

Esperemos que el Congreso de tratamiento al instrumento estudiado y que se profundicen las políticas públicas inclusivas y eficaces para la reducción de los indicadores de mortalidad materno-infantil en nuestro país, contribuyendo a la desaparición de la brecha entre los que más tienen y los que no logran siquiera acceder a las condiciones de vida esenciales.

Informe de Leonardo Pucheta.

 

[1] El proyecto se encuentra disponible en www.maternidadvulnerable.com.ar

[2] a) Gratuidad, b) Accesibilidad, c) Equidad, d) Respeto a la interculturalidad, e) Sostenibilidad.

[3] “Establecer los mecanismos y frecuencia del monitoreo y evaluación del cumplimiento de las obligaciones derivadas de la presente ley; Fortalecer el sistema de información perinatal de acceso público; Promover la creación y el fortalecimiento de los Comités de Mortalidad Materno – Infantil en las instituciones de salud comprendidas en la presente ley, Definir la obligatoriedad de denuncia de las muertes maternas”.

[4] En el artículo 22 se indica que los gastos que demande el cumplimiento de la presente ley, se atenderán con las partidas destinadas al Ministerio de Salud.

[5] Específicamente se prevé en el artículo 14 que el protocolo de atención de emergencias obstétricas debe contener como mínimo: a) Los indicadores que definen la capacidad de resolución de la emergencia del establecimiento o la necesidad de su derivación, b) El centro de referencia y la modalidad de derivación segura, c) Los cuidados de emergencia indispensables durante el traslado según la emergencia, d) Los procedimientos estandarizados de manejo de la emergencia según la causa y sobre la base de la evidencia disponible y e) Atención adecuada de la recepción del recién nacido.

[6] En los fundamentos se señala que “(…) en la última Evaluación de maternidades públicas argentinas 2010-2011, se conoció que el 44% de las maternidades cumplen con las CONE, con lo cual, esto constituye un indicador de la necesidad del abordaje conjunto entre Nación y provincias para vertebrar los esfuerzos desde una ley que proporcione la visibilidad del problema en la agenda de las distintas jurisdicciones, permita la movilización de recursos y otorgue el marco legislativo que expresa la visión de la maternidad desde la que se busca abordar el tema”.