El Ministerio de Salud de la República Argentina ha dictado durante 2017 tres resoluciones administrativas sobre procreación artificial que avanzan sobre aspectos regulatorios de las técnicas, en el marco de la ley 26862 y su decreto reglamentario 956/2013. Estas normas administrativas se vinculan con la resolución 2190/2016 de creación del Programa Nacional de Reproducción Médicamente Asistida (PNRMA), nombrando un coordinador y a la que nos hemos referido con anterioridad.

Las normas dictadas en 2017 son las siguientes:

• Resolución 1 – E/2017 (B.O. 04/01/2017): esta resolución busca definir qué comprende un tratamiento de alta complejidad, cuántos tratamientos deben financiarse, cuándo se considera incompleto y qué abarca ese tratamiento de alta complejidad.
• Resolución E 616/2017 (B.O. 26/05/2017): tiene por finalidad aprobar los formularios de consentimiento informado que se deben usar en tratamientos con técnicas de reproducción humana asistida. La resolución viene acompañada por 12 anexos y los consentimientos están redactados distinguiendo si se trata de una técnica de baja o alta complejidad, si hay o no gametos donados y si es una persona sola o una pareja. También hay consentimiento para la donación de esperma y óvulos y para la criopreservación de gametos y embriones.
• Resolución 679-E/2017 (B.O. 08/06/2017): tiene por finalidad crear en el ámbito del PNRMA, el COMITÉ ASESOR AD-HOC del Programa. Este Comité está integrado por la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER), Asociación Latinoamericana de Medicina Reproductiva (ALMER), International Federation of Fertility Societies (IFFS) y Asociación Argentina de Centros de Reproducción Asistida (AACERA).

En este boletín, haremos referencia a la primera y la tercera de las resoluciones y esperamos analizar la restante en el futuro.

¿Qué es un tratamiento de alta complejidad y cuántos deben financiarse?

La resolución 1-E/2017 tiene por finalidad precisar el alcance de los tratamientos de alta complejidad referidos en el artículo 8º, párrafo tercero del Anexo I al Decreto Reglamentario Nº 956/13. Para ello remite a un anexo donde describe cuáles son los procedimientos médicos y etapas incluidos en la cobertura (art. 1). Se refieren aquí a las técnicas de fecundación in vitro (FIV) o de inyección intracitroplasmática de espermatozoides (ICSI), con ovocitos propios o donados. Un tratamiento contempla la posibilidad de fecundar varios óvulos, la criopreservación de los embriones obtenidos y hasta tres transferencias de embriones. En todos los casos, se refiere a la cobertura de los tratamientos por las obras sociales y dispone que la ley alcanza a tres de esos tratamientos en total. Es decir, en total pueden financiarse hasta 9 transferencias de embriones. En el art. 2 de la resolución se establece el criterio para determinar si un tratamiento de alta complejidad se considera incompleto y cómo proceder.

¿Qué pasos comprende el tratamiento de alta complejidad?

En el artículo 3 de la Resolución 1-E/2017 se mencionan cuáles son los tratamientos considerados de alta complejidad y que se consideran complementarios de otros procedimientos tales como: la criopreservación de ovocitos y embriones, la donación de gametos y embriones y la vitrificación de tejidos reproductivos; aquellos relativos al abordaje interdisciplinario previsto en el artículo 8º de la Ley Nº 26.862; y todo otro procedimiento y/o técnica a incluirse en el futuro. Este artículo de la Resolución 1-E/2017 remite a un anexo III que describe los pasos del tratamiento de alta complejidad:

“i. Estimulación ovárica, o estimulación ovárica controlada (EOC): procedimiento médico en el cual las mujeres son estimuladas farmacológicamente para inducir el desarrollo de múltiples folículos ováricos con el fin de obtener múltiples ovocitos en la aspiración folicular.

1. Aspiración ovocitaria, ó aspiración ovocitaria bajo control ecográfico: procedimiento médico en el cual se realiza una punción ovárica bajo control ecográfico para la extracción de óvulos.

iii. Procesamiento de esperma mediante Swim Up, Percoll u otro método: procedimiento médico a través del cual se miden parámetros como volumen, forma y números de los espermatozoides, además de su movimiento, consistencia y acidez (Ph) para determinar cuál es la calidad espermática y posterior lavado de semen y separación de los mejores espermatozoides.

1. Inseminación de los ovocitos: procedimiento médico a través del cual, una vez obtenidos los óvulos, éstos son colocados en un medio de cultivo especial e inseminados con la muestra espermática ya procesada, para lograr la fertilización. Esta se comprueba horas después mediante la visualización de los pronúcleos.
2. Micro inseminación: procedimiento médico consistente en la inyección de un solo espermatozoide en el citoplasma de un ovocito.
3. Blastocito: Embrión, 5 ó 6 días después de la fecundación, con masa celular interna, capa externa de trofoectodermo y cavidad o blastocele lleno de líquido.

vii. Cultivo in Vitro: es el proceso que permite y facilita la fecundación del óvulo y el desarrollo del embrión fuera del útero.

viii. Transferencia de embriones (TE): procedimiento médico mediante el cual uno o más embriones son colocados en el útero o en la trompa de Fallopio

(viii. i.) Transferencia de embriones en fresco: procedimiento médico mediante el cual uno o más embriones se transfieren el mismo ciclo, en que se ha llevado a cabo la aspiración ovocitaria.

(viii. ii.) Transferencia de embriones criopreservados: procedimiento médico mediante el cual uno o más embriones que han sido previamente criopreservados de acuerdo al procedimiento definido aquí como “criopreservación” se transfieren al útero o trompa de Fallopio.

1. Criopreservación: procedimiento médico de congelamiento o vitrificación y almacenamiento de embriones, gametos o tejido gonadal.
2. Estimulación endometrial receptora: procedimiento médico consistente en promover la maduración endometrial en forma exógena (mediante fármacos) para que resulte receptivo”.

Algunas observaciones:

La lectura de estas resoluciones deja algunas conclusiones:

• En general, en las resoluciones analizadas no se adoptan medidas de limitación de la cantidad de ovocitos que pueden ser fecundados, lo que significa que no se pone límite a la cantidad de embriones que se pueden obtener y que aguardan “in vitro” su transferencia.
• Tampoco se limita el número de embriones que pueden ser transferidos por vez. Sin embargo, hay un límite en la cantidad de transferencias por tratamiento: hasta tres transferencias de embriones. Usualmente se señala que se transfieren uno o dos embriones por ciclo, para evitar embarazos múltiples.
• Al no fijarse un límite a la cantidad de ovocitos que pueden ser fecundados, podría suceder que se fecunden 10 ovocitos, se obtengan 10 embriones, se transfieren 2 embriones por ciclo, se hagan 3 transferencias de 2 embriones y “sobren” 4 embriones. Y ello podría suceder dos veces más, con lo que se habrían podido generar 30 embriones en total y 12 de ellos, si calculamos a razón de 2 embriones por transferencia, necesariamente terminarían criopreservados. Por supuesto, si se transfirieran más de 2 embriones por vez, se podrían llegar a transferir los 30 embriones, pero con los riesgos que ello implica.
• Todo ello sin contar con la dificultad que significaría que hubieran nacidos todos los transferidos (o una parte de ellos) en cuyo caso los requirentes enfrentan el dilema de tener varios hijos concebidos y criopreservados que aguardan su transferencia, habiendo ya logrado el nacimiento de uno o más de los embriones concebidos inicialmente.
• No surge ninguna disposición sobre el destino de los embriones congelados, ni el deber de procurar que todos lleguen a nacer, ni la forma de resolver los conflictos que se presentan en caso de revocación de los consentimientos, ni las soluciones para los que quedan criopreservados una vez que se agotaron todos los tratamientos que cubre el sistema de salud.
• Al menos debe resaltarse que no se contempla explícitamente el descarte de embriones humanos, lo que supondría una violación del derecho a la vida contrario a principios fundamentales del ordenamiento jurídico. El embrión es persona humana, como surge del artículo 19 CCC y sus concordantes (arts. 17 y 57 CCC).
• Pareciera que el sistema presupone que por regla se concebirán más embriones de los que serán transferidos en un único intento. Así, ya en la intencionalidad con la que se pone en marcha la técnica habrá embriones que serán necesariamente criopreservados para “maximizar” las posibilidades de obtener un hijo nacido vivo. La criopreservación, con todos los problemas que ella genera a nivel ético y jurídico, se convierte en una etapa rutinaria de la técnica.
• Estamos ante un sistema que no pone la prioridad en concebir un solo hijo para procurar su nacimiento, sino que parece organizado en base a concebir varios embriones para aumentar las posibilidades de éxito. Consecuentemente, la técnica no puede garantizar un destino de vida para todos los embriones que concibe. Son vidas humanas concebidas por una intermediación técnica que no asegura que vayan a nacer. Ello dependerá de la “suerte” de las sucesivas transferencias y de la voluntad de requirentes y profesionales. Se advierte así que los embriones son instrumentalizados, de modo que deliberadamente se conciben varios nuevos seres humanos aunque no se les garantiza que esa concepción vaya a resultar en su nacimiento.
• Nos preguntamos si se informa a los requirentes de las técnicas estas problemáticas, si ellos son conscientes del número de embriones que se van a concebir y que luego deberán enfrentar dilemas tales como criopreservarlos o darlos a otros porque ya nació uno de ellos. ¿Podría darse el caso de padres que requieran que todos los embriones sean transferidos? ¿Cómo se decide? ¿Podrían poner ellos límites a la cantidad de ovocitos a ser fecundados?
• La solución que subyace en estas regulaciones es la “dación” de esos embriones para que sean transferidos a otros requirentes. Ello plantea diversos problemas éticos vinculados con el derecho a la identidad, que son soslayados por el ordenamiento jurídico argentino a través de un sistema de anonimato parcial (art. 564 CCC) al que nos hemos referido en otras ocasiones.
• Otros problemas adicionales de estas regulaciones surgen del uso de gametos de terceros, con la afectación del derecho a la identidad antes mencionado. Este problema tiene su origen en la ley 26862 y en el CCC.
• Todo ello ocurre, además, sin contar en el país con estadísticas confiables sobre la cantidad de ovocitos que se obtienen, la cantidad que se fecunda, la cantidad que se transfiere por ciclo, la cantidad que se congela, la cantidad que logra nacer, la cantidad que continúa criopreservado, la cantidad que se da a otros requirentes, la cantidad que fallece en el proceso de criopreservación y descongelación, la cantidad de embarazos que se logran por transferencia, etc.
• Por su parte, la resolución 679-E/2017 al establecer un comité asesor compuesto exclusivamente por entidades que nuclean a las empresas que realizan las técnicas, revela el profundo conflicto de intereses que subyace en el abordaje que está realizando la autoridad de aplicación. No se recurre a los pacientes, a profesionales de bioética, a instituciones de la sociedad civil, a instituciones científicas “neutras” y otros actores de la vida social y política para recibir asesoramiento ante la complejidad de los elementos que están en juego. Se confía únicamente en el asesoramiento de los propios ejecutores de estas técnicas, que lógicamente buscarán todo aquéllo que resguarde sus intereses, que son eminentemente económicos y empresariales.

En síntesis, las regulaciones propuestas por la autoridad de aplicación continúan soslayando al principal implicado en estas técnicas: el embrión concebido in vitro.  Esperamos que se revierta esta tendencia y comiencen a adoptarse medidas, tanto a nivel de normas administrativas como a nivel legal, para poner límites firmes a la manipulación de la vida, procurando garantizar que se respete la originalidad de la transmisión de la vida humana, el derecho a la vida de cada embrión, el derecho a la identidad y la preservación del bien común y la dignidad de cada persona.

Por Jorge Nicolás Lafferriere