En estos momentos de pandemia y de aislamiento social, entendido por el momento como la única estrategia confiable para evitar el colapso del sistema de salud y así disminuir la morbi-mortalidad, se espera que equipos de especialistas lideren la toma de decisiones.
Los especialistas en bioética son llamados como integrantes centrales de estos equipos, con la esperanza de que las decisiones sean tomadas en forma ética; que afecten de manera equitativa a las personas e instituciones; que protejan el bienestar y los derechos de las personas en situación de vulnerabilidad; y que eviten el derrumbe de los sistemas de salud y económicos.
En nuestro país, desde el Ministerio de Salud, se ha convocado a especialistas de diferentes sociedades científicas para formular un documento con perspectiva ética que incorpore la doctrina de los derechos humanos como base para la toma de decisiones sanitarias centradas en los pacientes y en la comunidad. En estas reuniones se definen como valores el derecho a la salud, la justicia, la equidad, la solidaridad, la libertad, y la transparencia.[1]
La incertidumbre en la toma de decisiones en la asistencia en salud en la pandemia COVID-19 se justifica debido a que esta es una enfermedad nueva de comienzo abrupto y alta contagiosidad; a que nuestra falta de inmunidad natural nos convierte a todos susceptibles de infección, y a que aún no se cuenta con un tratamiento efectivo o vacuna que cure o prevenga la infección. Por ello, la toma de decisiones se sitúa en una interfase entre la asistencia y la investigación clínica. En esta interfase, la información científica es escasa, y muchas veces contradictoria, y permanentemente se publican nuevos datos, no siempre correctamente validados. Por ello, se requiere de una revisión bibliográfica constante y actualizada, reuniones de expertos, discusiones de especialistas para entender la fisiopatología de esta nueva enfermedad, que nos permitan reconocer la forma de transmisión, los factores de riesgo, el pronóstico, el tratamiento, y establecer medidas preventivas que reduzcan la propagación de la enfermedad y de esta manera eviten los contagios masivos, y el colapso del sistema de salud.
La incertidumbre en la toma de decisiones y la consiguiente publicación de nuevos documentos centrados en las estrategias preventivas necesarias frente a una pandemia nos lleva a cuestionarnos si es la primera vez que atravesamos una situación tan dramática y sin precedentes que azoten a la humanidad. Sin embargo, ya han ocurrido situaciones de pandemia previamente, y si realizamos una simple búsqueda bibliográfica, identificamos múltiples documentos referidos a la toma de medidas preventivas en estas circunstancias. Particularmente, en el año 2006 se publica en Estados Unidos un documento denominado “The National Strategy for Pandemic Influenza”.[2] En este documento se define el significado e impacto de una pandemia; se recuerda que las últimas tres pandemias, ocurridas en 1918, 1957 y 1968, mataron aproximadamente a 40 millones, 2 millones y 1 millón de personas en todo el mundo, respectivamente; y se reconoce que aunque no se puede predecir el momento la historia y la ciencia sugieren que enfrentaríamos una o más pandemias en el presente siglo. Por ello, se publica este documento con la finalidad de desarrollar una estrategia preventiva y de gobernanza coordinada entre todos los segmentos del gobierno y la sociedad para estar preparados, detectar y responder adecuadamente a una nueva pandemia. Describe no sólo las funciones de los gobiernos federal, estatal y local, sino que también de la industria privada, y de los ciudadanos individuales y sus familias. Explica que una pandemia se inicia afectando el funcionamiento del sistema de salud, incluyendo el daño que infringe al profesional sanitario y a la escasez de recursos, afectando más tardíamente a todas las instancias de la sociedad, al perturbar directamente a los trabajadores de mantenimiento de la infraestructura crítica, de las actividades del sector privado, del movimiento de bienes y servicios en todo el país y el mundo, y sus graves consecuencias económicas y de seguridad. El documento analiza tres puntos principales: (1) detener, ralentizar o limitar la propagación de la pandemia; (2) limitar la propagación interna y mitigar las enfermedades, el sufrimiento y la muerte; y (3) mantener la infraestructura y atenuar el impacto en la economía y el funcionamiento de la sociedad. Reconoce que el cuidado de las personas en situación de vulnerabilidad ya sea por su condición de salud, edad, situación social, educación, acceso al sistema de salud, es central debido a que la respuesta efectiva a sus necesidades es uno de los factores que determina el éxito general para limitar el impacto de la pandemia.[3]
Entonces dada la experiencia evidenciada en casi todos los países como consecuencia del COVID-19, la pregunta que surge es ¿habiendo documentos que marcan cursos de acción que disminuyan el impacto de la pandemia, por qué no han sido tenido en cuenta? ¿Por qué es necesario reunir a grupos de expertos en bioética para redactar nuevos documentos que den un marco ético para la gobernanza en salud? ¿Por qué la visión ética en la toma de decisiones en salud no está incorporada en quienes las toman y requieren de especialistas que los asesoren? ¿Por qué la experiencia previa no es de utilidad para evitar situaciones de riesgos, particularmente para las personas en situación de vulnerabilidad?
Estas preguntas no son nuevas cuando nos referimos a la protección de las personas y especialmente a las personas en situación de vulnerabilidad, y es claro cuando analizamos las recomendaciones, normativas y los documentos referidos a la protección de las personas que reciben sus cuidados de salud en la interfase asistencia/investigación o participan de la investigación clínica.
Antes de Núremberg
Desde finales del siglo XIX, el gobierno prusiano emitió reglamentos sobre experimentación humana en la publicación oficial del Ministerio de Asuntos Religiosos, Educativos y Médicos de Prusia.[4] Esta normativa, centrada en la investigación médica, recomienda que aquellas intervenciones con fines distintos al diagnóstico, la terapia y la inmunización deben cumplir ciertos requisitos legales y éticos, y estarán prohibidas si: (1) la persona que participa es menor de edad o no es plenamente competente por otros motivos; (2) el interesado no ha declarado inequívocamente que da su consentimiento a la intervención (3) la declaración no se ha realizado sobre la base de una explicación adecuada de las consecuencias adversas que podrían resultar de la intervención.[5]
Es claro, que estas recomendaciones no fueron suficientes para el accionar de algunos médicos alemanes dentro y fuera de los campos de concentración en la Alemania Nazi.[6] De hecho, muchos profesionales de la salud participaron en forma activa en la conceptualización, el inicio y la implementación de los programas de eliminación selectiva y esterilización de personas con enfermedades genéticas, neurológicas, o psiquiátricas. Estos programas tenían como el objetivo la instalación de una perspectiva eugenésica, popular al comienzo del siglo XX,[7] que justificaba las políticas de higiene racial, la búsqueda del conocimiento científico, y la disminución de los costos del sistema de salud eliminando aquellas vidas que se consideraron indignas de ser vividas.[8] Esta política de higiene racial se sostenía en una perspectiva antropológica en la que se devaluaba y deshumanizaba a ciertas personas por su condición de salud, origen ético o cultura; se medicalizaban problemas sociales y políticos; se presionaba al profesional de salud a identificarse con metas políticas del gobierno, dificultando y cuestionando el ejercicio de la objeción de conciencia, y desplazando el respeto a la dignidad inherente de la persona humana del centro de la valoración ética y colocándolo en la protección de los recursos del estado.[9]
Sin embargo, no todos los médicos participaron en el programa de exterminio Action T4, reconocidos médicos neurólogos como Haakon Saethre (Síndrome de Saethre-Chotzen o acrocefalosindactilia tipo I), Johannes Cassianus Pompe (Enfermedad de Pompe o glucogenosis tipo II), o Ludwig Pick (enfermedad de Niemann-Pick) entre muchos otros, reaccionaron activamente contra los programas de exterminio. Estos médicos reconocieron su deber de protección de la vida y bienestar de sus pacientes y colegas, generando una resistencia activa, aun al costo de entregar sus propias vidas y la de su familia.[10]
Después de Núremberg
Hace más de 70 años el Código de Nuremberg estableció las bases para las regulaciones en experimentación humana. Los 3 elementos básicos del Código de Nuremberg: consentimiento informado voluntario, análisis favorable de la relación riesgo beneficio, y derecho a retirarse sin repercusiones, se convirtieron en la base de los códigos éticos y reglamentos de investigación posteriores. Sin embargo, posteriormente a la publicación del Código, numerosos sucesos en investigación clínica que afectaron la vida, los derechos o el bienestar de los participantes de investigación llevaron a la necesidad de publicar nuevas recomendaciones, hasta finalmente surgió la necesidad de crear comités de ética de investigación que supervisen en forma estricta el accionar de los investigadores en los proyectos de investigación clínica.[11]
Es evidente, que aun existiendo recomendaciones y normativas algunos investigadores en biomedicina tiene dificultad en adherirse a los estándares éticos reconocidos internacionalmente, por lo que requieren un control más detallado de sus actividades. Esta falta de adherencia afecta la integridad de la investigación y pone en riesgo no sólo la vida y el bienestar de las personas, sino que también la finalidad de la investigación clínica, y su financiamiento.[12] Nuevamente se entiende que la falta de adherencia se podría solucionar con la actualización de la normativa, o la publicación de nuevos documentos y recomendaciones sobre ética de la investigación.[13] Los documentos de las Conferencias mundiales sobre integridad en la investigación (WCRI)[14] se centran en las actividades del investigador y las instituciones en las que se realiza la investigación para promover su integridad, pero no se centran en el reconocimiento del respecto por la dignidad inherente de los participantes de la investigación.
Pero ¿es necesario redactar documentos nuevos, con el riesgo de que queden como letra muerta? ¿Qué motiva que algunos investigadores participen en programas de exterminio y otros los rechacen, aún al costo de su propia vida? ¿Qué sostiene en realidad la adherencia a los principios de integridad del investigador?
Bauman sostiene que “todos los otros valores solamente son valores en cuanto sirven a la dignidad humana y promueven su causa”. Por lo tanto, es el reconocimiento del respeto por la dignidad humana la base del comportamiento idóneo en todas las áreas del actuar humano.[15] Solamente incorporando verdaderamente el concepto del respeto por la dignidad inherente de todos los seres humanos, más allá de su momento evolutivo, sus capacidades físicas o intelectuales, sus circunstancias sociales, dejarán de quedar en letra muerta todos aquellos documentos que nos explican cómo conducir nuestros actos en forma ética.
¿Qué deberíamos esperar de la bioética? ¿Más documentos, nuevas recomendaciones?
La pregunta que hoy tiene que hacerse la bioética debería dejar de ser técnica, o metodológica para transformarse en una pegunta filosófica. La pregunta filosófica primera ¿quién es el ser humano? ¿Qué deberes morales tenemos hacia los otros seres humanos? ¿Qué humanidad estamos construyendo? ¿Qué estamos dispuestos a relegar o sacrificar para respetar la dignidad de otros seres humanos?
Conclusiones
En escenarios de incertidumbre en la toma de decisiones, de recursos escasos, de riesgo del colapso del sistema de salud, con una evidencia dramática de la inequidad, las respuestas a esta pregunta no vienen dada desde la infectología, o la epidemiología, o desde la política, o economía, es una respuesta que debe buscarse en la filosofía.
El reconocimiento de nuestra responsabilidad individual en el respeto de la persona humana va a fundamentar la solución de los problemas que surgen al diseñar las políticas de salud, de cuidado de la población general, y de administración justa y equitativa de los recursos, especialmente en una situación intempestiva como una pandemia. La pandemia no tiene sólo un efecto en la salud de las personas o en la salud pública, las decisiones que se toman afectan a todas las instancias de la vida en sociedad. Por ello, requieren soluciones completas, soluciones que reconozcan a la persona humana en forma integral y centren en su protección, que incluyan transparencia, compromiso comunitario, integridad, y responsabilidad política en la toma de decisiones.
El personalismo ontológico, sosteniendo como principio ordenador al reconocimiento y respeto por la dignidad de la persona, genera un cambio de paradigma en el análisis de la valoración ética. No centra su análisis en los actos humanos, ni en su motivación, ni en sus consecuencias, sino que al incorporar en su metodología de análisis una definición antropológica del ser humano ofrece un nuevo marco valorativo que facilita el enfoque del cuidado de la humanidad centrado en la persona. El personalismo ontológico propone el desafío de trasladar el enfoque individualista o utilitarista a un enfoque personalista, centrado en la persona entendiéndola como un transcendente que se prospera en sociedad.
Informe de Graciela Moya
[1] https://www.argentina.gob.ar/noticias/salud-convoco-especialistas-en-bioetica-para-conformar-un-comite-durante-la-pandemia
[2] Homeland Security Council. The national strategy for pandemic influenza https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/pdf/pandemic-influenza-strategy-2005.pdf?fbclid=IwAR1005RiQMqBDE1IaSiTGaJ-9UVfXKNI5pgsgiioM1AcEhDasIhYKccqKI4#:~:text=The%20National%20Strategy%20for%20Pandemic%20Influenza%20guides%20our%20preparedness%20and,and%20death%3B%20and%20(3)
[3] Hutchins SS, Truman BI, Merlin TL, Redd SC. Protecting vulnerable populations from pandemic influenza in the United States: a strategic imperative. Am J Public Health. 2009;99 Suppl 2(Suppl 2):S243-S248. doi:10.2105/AJPH.2009.164814)
[4] Sass H-M. Ambiguities in judging cruel human experimentation: arbitrary American responses to German
and Japanese experiments. Eubios Journal of Asian and International Bioethics 13 (2003), 102-4.
[5] Ibidem.
[6] Zeldman LA. Neuroscience in Nazi Europe Part I: Eugenics, Human Experimentation, and Mass Murder. Can. J. Neurol. Sci. 2011; 38: 696-703
[7] Cohen MM Jr. Genetic drift: overview of German, Nazi, and Holo- caust medicine. Am J Med Genet A. 2010;152A(3):687-707
[8] Grodin MA, Miller EL, Kelly JI. The Nazi Physicians as Leaders in Eugenics and “Euthanasia”: Lessons for Today. Am J Public Health. 2018;108:53–57. doi:10.2105/AJPH.2017.304120
[9] Ibidem.
[10] Zeidman LA. Neuroscience in Nazi Europe Part II: Resistance against the Third Reich. Can. J. Neurol. Sci. 2011; 38: 826-838.
[11] Rice TW. The Historical, Ethical, and Legal Background of Human-Subjects Research. Respir Care 2008;53(10):1325– 1329.
[12] Board on Health Sciences Policy, Institute of Medicine. Integrity in Scientific Research: Creating an Environment That Promotes Responsible Conduct (pp 35-35). Washington, D.C. 2002: The National Academy Press
[13] Brall C, Maeckelberghe E, Porz R, Makhoul J, Schröder-Bäck P: Research Ethics 2.0: New Perspectives on Norms, Values, and Integrity in Genomic Research in Times of Even Scarcer Resources. Public Health Genomics 2017;20:27-35. doi: 10.1159/000462960
[14] World Conferences on Research Integrity https://wcrif.org/
[15] Bauman Z. Amor liquido: acerca de la fragilidad de los vínculos humanos. Ed S.L. Fondo de cultura económica de España 2005 Barcelona. España