El 22 de abril de 2019 se publicó en Boletín Oficial de la Nación[1] la Resolución N° 670 de la Secretaría de Gobierno de Salud, dependiente del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. La norma aprueba las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) como requisitos esenciales para el funcionamiento todos los establecimientos de salud de nivel II o III[2], públicos o privados, donde se atienden partos (cfr. arts. 1° y 2°).
La Secretaría de Gobierno de Salud manifiesta que el estado debe garantizar que los servicios materno neonatales sean accesibles, oportunos y de calidad para toda la población.
Asimismo, expresa que según el relevamiento realizado en 2018 por la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia el 36,8 % de los establecimientos de salud que atienden partos en el sector público no presentan CONE, lo que equivaldría a aproximadamente 23.500 nacimientos anuales.
A. ¿Qué implican las CONE?
En el Anexo de la resolución se establece que las instituciones habilitadas para la atención del nacimiento perteneciente a todo el sistema de atención de salud, sin excepción, deben contar con las siguientes condiciones de obstétricas y neonatales esenciales:
1. Condiciones Quirúrgicas y procedimientos obstétricos
Toda institución donde se producen nacimientos debe contar con un profesional de guardia activa con capacidad para realizar cesáreas, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, fórceps, ventosa, extracción de placenta, aspiración manual endouterina por aborto incompleto y cirugía de embarazo ectópico.
2. Disponibilidad anestésica
La institución deberá contar con profesional que realice anestesia general y regional. Las instituciones de Nivel III (A o B) deberán contar con profesional anestesiólogo de guardia activa las 24hs. Las instituciones de Nivel II deberán asegurar la presencia de un anestesiólogo presente en cada nacimiento independientemente de la vía del parto.
3. Transfusión de sangre segura
La institución contará con profesionales que puedan determinar grupo y factor Rh, y/o prueba cruzada. La institución debe contar con banco de sangre o reserva renovable y recurso humano técnico o profesional de guardia activa.
4. Tratamientos médicos maternos
Los profesionales que atiendan a las mujeres durante el embarazo, parto y/o puerperio deberán poder implementar el tratamiento de eclampsia/preeclampsia, hemorragia postparto y shock en cualquiera de sus formas según normativas o recomendaciones vigentes de este ministerio, al momento de ocurrido el evento
5. Asistencia neonatal inmediata
Todos los profesionales que realicen la recepción de un recién nacido deberán poder realizar asistencia en la transición a la vida extrauterina y control térmico del recién nacido y deberán acreditar capacitación en Reanimación Cardiopulmonar neonatal por una institución oficial reconocida.
6. Evaluación del riesgo materno y neonatal
Cada institución deberá contar con listados de factores de riesgo a la vista y acorde al nivel de categorización, tanto para la mujer en estado grávido puerperal como para el niño por nacer.
7. Transporte oportuno al nivel de referencia
Todas las instituciones deberán contar con medios de comunicación: teléfono/radio; y con vehículo permanente para traslado según necesidad, y acorde a las Normativas vigentes.
Se recomienda que cada jurisdicción disponga de una Red Sanitaria de transporte y traslado según niveles de complejidad.
B. Antecedentes normativos
El Ministerio de Salud de la Nación en el año 2003 receptó en la normativa argentina, a través de la Res. 348 de ese año, la exigencia de la OMS de cumplir con las CONE en todos los servicios que asisten partos.
A lo largo de estos años, el Ministerio de Salud de la Nación firmó convenios con los Ministerios de Salud de distintas jurisdicciones[3] con el fin de reducir la morbimortalidad de la población de mujeres, niños y adolescentes, disminuir las brechas de los indicadores de salud existentes, mejorar la accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios de salud.
La Ley N° 5637 de la C.A.B.A. del año 2016 tiene por objeto consolidar la regionalización perinatal a fin de contribuir a la reducción de la morbimortalidad materno neonatal y pretende asegurar el cumplimiento de las CONE que promuevan la humanización del parto.
Otros ejemplos: a) Mediante el Dec. N° 498/08 (Mendoza) se ratificó el Convenio entre la provincia y la Organización Panamericana de la Salud donde se prevé, entre otros tópicos, el Abordaje Integral de la Morbilidad Materna Severa. Dicho modelo integrará las acciones sobre diferentes ejes estratégicos, entre ellas: regionalización de la atención perinatal, mejoramiento de las CONE de los servicios de salud, y capacitación del recurso humano vinculado con la atención de emergencias obstétricas.
b) El Ministerio de Salud de la Provincia de Río Negro, dictó la Resolución N° 4660/08 donde aprobó las normas de habilitación de un Servicio de Maternidad, entre las que se encuentra cumplir con las CONE.
c) La Res. N° 641/12 aprobó la directriz de organización y funcionamiento de los servicios de cuidados neonatales.
d) La Res. N° 108/14, relacionada a la deuda de las provincias y su reembolso al Tesoro de la Nación, establece que a fin de mantener y extender el beneficio a que se refiere el art. 1 del convenio, la Provincia se compromete, entre otras cosas, a suministrar y cumplimentar los requerimientos informativos del Ministerio de Salud de acuerdo a lo detallado en el Anexo IX. El punto 5 de dicho anexo exige: llenado de la historia clínica perinatal y del módulo neonatal del Sistema Informático Perinatal (SIP) durante la internación por el parto y/o neonato y envío de la información con frecuencia mensual en las maternidades públicas y de obras sociales provinciales que cumplen con las condiciones obstétricas y neonatales esenciales (CONE).
e) La Res. N° 246/17 (M.S.) aprobó un Instrumento de Evaluación Externa de la Calidad en Servicios.
C. Proyectos de Ley relacionados
En la actualidad existen proyectos de ley que guardan relación con la temática y se encuentran aún en estado parlamentario. El congreso de la nación cuenta con la posibilidad de asentar políticas públicas como la exigencia de las CONE, lo que contribuye a reducir la morbilidad y mortalidad materno neonatal.
1. Expediente 2862-D-2018: los Diputados Jorge Ricardo Enriquez, David Pablo Schlereth y María Soledad Carrizo firman el proyecto tendiente a declarar de interés nacional en todo el territorio de la República Argentina la promoción de la seguridad social de la madre y el niño en situación de vulnerabilidad. Si bien nos referimos al proyecto en otra oportunidad[4], recalcamos que resulta necesario que se planteen cursos de acción de fondo para atender las difíciles situaciones de vulnerabilidad que cursan las madres y sus niños,
2. Expediente S-1328/18: el senador por la Provincia de Jujuy Mario Raymundo Fiad promueve un proyecto de ley que se titula “Maternidad segura centrada en la familia en el marco de la regionalización perinatal”[5]. En los fundamentos del proyecto, el legislador manifiesta que “el tema de la maternidad segura centrada en la familia y la regionalización del sistema perinatal, como estrategia para reducir la mortalidad materna, garantizar una atención oportuna y de calidad, y asegurar los derechos de los niños, muestra hoy su imperiosa necesidad. […] Resulta necesario precisar los términos de maternidad segura, condiciones obstétricas neonatales esenciales, emergencia obstétrica y regionalización perinatal, por lo que se han establecido las correspondientes definiciones, en las que destacamos las CONE como todos los recursos disponibles que necesariamente deben estar dispuestos en todos los establecimientos donde nazcan niños”[6].
D. Adhesión de las provincias y la CABA
Cabe destacar que en el artículo 3° de la Res. 670/19 se invita a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a incorporar las CONE como requisitos básicos para el funcionamiento de establecimientos II y III donde se atiendan partos, públicos o privados, en su jurisdicción.
Resulta indispensable que la medida se torne obligatoria en los diferentes niveles locales a fin de establecer estándares exigibles en todo el país, particularmente en aquellos rincones del país donde luce palpable la falta de condiciones mínimas y necesarias para que el embarazo, parto y puerperio se lleven a cabo de una manera segura.
La coordinación con las provincias podría encausarse a través del Consejo Federal de Salud (COFESA), tal como lo plantea el senador Fiad en su proyecto de ley. Dicho consejo, creado mediante la ley 22.373, lo integran tanto los funcionarios que ejerzan la autoridad de salud pública, tanto a nivel local como nacional. Dentro de sus fines se observa: “la compatibilización global de las tareas inherentes a la diagramación y ejecución de los programas asistidos, conducidos por la autoridad sanitaria nacional y la de cada jurisdicción a fin de lograr coincidencias en los criterios operativos, en la aplicación de los recursos disponibles y en la selección de métodos de evaluación, estimulando la regionalización y/o zonificación de los servicios” (inc. e, art. 2º).
Por otra parte, la ley 27.054 creó el Consejo Federal Legislativo de Salud (COFELESA), que tiene por objeto la articulación y promoción de políticas legislativas comunes en materia de salud en todo el territorio nacional. En este caso, el consejo está integrado por los miembros de las comisiones de salud del Senado de la Nación, de la Cámara de Diputados de la Nación, de las legislaturas provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El artículo 3º indica que las funciones del COFELESA son: a) Estudiar, asesorar y elaborar proyectos legislativos en materia de salud; b) Armonizar y promocionar la aplicación de leyes comunes relativas a salud en todo el territorio nacional; y c) Realizar el seguimiento y control de la aplicación de las leyes relativas a salud.
Apreciación final
La norma recientemente dictada implica un paso en línea a constituir maternidades seguras que garanticen atención de calidad para la madre y su hijo. Una medida como la traída a colación representa una medida concreta tendiente a reducir la morbimortalidad materno infantil, sin perjuicio de ello, no puede soslayarse que son necesarias múltiples políticas públicas y acciones coordinadas de la sociedad civil extendidas en el tiempo las necesarias para atacar las causas[7] de la maternidad vulnerable.
[1] https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/205923/20190422
[2] El nivel de atención II implica aquellos establecimientos que, en el ámbito ambulatorio, brindan atención prenatal y postnatal para el bajo riesgo y especializada; en cuanto a la internación, atienden embarazos de bajo riesgo, el parto y el puerperio. Por su parte, los establecimientos de nivel III, en el área ambulatoria, atienden consultas para el alto riesgo y alta complejidad, y en relación a la internación, atienden embarazo, parto y puerperio de alto riesgo. El nivel de atención I, que se encuentra excluido de las obligaciones dispuestas por la resolución, implica aquellos centros de salud, unidades sanitarias, postas sanitarias y consultorios que ambulatoriamente brindan atención prenatal y postnatal para el bajo riesgo, pero en las que no corresponde que se realicen internaciones. Cfr. Res. 348/03.
[3] V.gr: Catamarca, Dec. N° 1193/07; C.A.B.A, Dec. N° 1247/07.
[4] PUCHETA, L., YACHELINI, N. “Salvar las dos vidas: una propuesta bien concreta”, 29/08/18. Disponible en línea: http://www.maternidadvulnerable.com.ar/2018/08/29/salvar-las-dos-vidas-una-propuesta-bien-concreta/ (último acceso: 25/04/19)
[5] Ver PUCHETA, L. “Una iniciativa para la disminución de la mortalidad materno-infantil”, 3/09/18. Disponible en línea: http://www.maternidadvulnerable.com.ar/2018/09/03/una-iniciativa-para-la-disminucion-de-la-mortalidad-materno-infantil/ (último acceso: 25/04/19)
[6] Disponible en http://www.senado.gov.ar/parlamentario/comisiones/verExp/1328.18/S/PL (último acceso: 28/04/19)
[7] Ver http://www.maternidadvulnerable.com.ar/2019/03/25/cuales-son-las-causas-de-la-vulnerabilidad-de-la-maternidad/ (último acceso: 28/04/19)