¿Cómo se pueden evitar muertes maternas?

La respuesta al problema de la mortalidad materna consiste en mejorar el tratamiento de complicaciones obstétricas, los cuidados y controles prenatales y un acompañamiento sanitario, social, económico y psicológico de la mujer y su hijo por nacer, a fin de garantizarle a ambos el máximo nivel de salud. Por ello, antes que la legalización del aborto, hay que explorar otros caminos que buscan atender a los problemas de salud materna más graves.

Así, podemos mencionar un estudio publicado en el boletín de la Organización Mundial de la Salud que estudió 97095 mujeres en América Latina y se focalizó en 2964 casos (34 por 1000) que presentaron un mayor riesgo de morir asociado a alguno de los siguientes factores: “ingreso en la unidad de cuidados intensivos, histerectomía, transfusión de sangre, complicación cardiaca o renal, y eclampsia. Tener más de 35 años, carecer de pareja, ser primípara o acumular un mínimo de tres partos anteriores y haber sido sometida a cesárea en el embarazo precedente fueron factores asociados independientemente a morbilidad materna grave. Se observó que estaban relacionados también positivamente con lo siguiente: un peso bajo o muy bajo al nacer, mortinatalidad, mortalidad neonatal precoz, ingreso en la UCI neonatal, estancia prolongada de la madre en el hospital tras el parto, y cesárea”. A estos casos, se los llama “cuasi eventos maternos” (maternal near miss), pues estuvieron cerca de sufrir la muerte por complicaciones del embarazo o el parto. En la conclusión del estudio se señala que “las intervenciones encaminadas a reducir la mortalidad materna y perinatal deberían focalizarse en las mujeres de esas categorías de riesgo”[1].

El Dr. Koch señaló que si Argentina quiere alcanzar la meta del Milenio en lo que concierne a mortalidad materna, debe incrementar la cobertura de atención prenatal, la atención obstétrica de urgencia y la atención profesional del parto; esta última logró 83,7% de cobertura de los nacidos vivos el año 2009, dejando aún un porcentaje importante de pacientes con alto riesgo obstétrico sin acceso a la atención especializada en hospitales, que contrasta con la cobertura de 99,9% observada actualmente en Chile.

En un artículo publicado en New England Journal of Medicine (NEWJ 364;21, p. 1990-1993) por Anne Paxton (Columbia University) y Tessa Wardlaw (UNICEF) sobre los avances en mortalidad materna en el mundo y sus causas bajo el título “¿Estamos haciendo progresos en mortalidad materna?” (Are we making progress in maternal mortality?), se afirma: “Globalmente, la principal causa de muerte (responsable del 35% de todas las muertes maternas según la Organización Mundial de la Salud) es la hemorragia, que ocurre usualmente luego del parto. Pero la hemorragia no ocurre sólo en países con alta mortalidad materna: en 2000, fue la segunda más frecuente complicación vinculada con el embarazo entre las mujeres de Estados Unidos”. La segunda causa de mortalidad materna son los desórdenes por hipertensión. Allí se concluye que “un factor común clave en las tendencias de mortalidad materna, tanto globalmente como en los Estados Unidos, es el acceso a buenos cuidados obstétricos”.

En Argentina, el 99,7% de los partos se producen en un establecimiento de salud y son atendidos por un médico o una partera, según los datos de las Estadísticas vitales 2015 del Ministerio de Salud[2]https://mail.google.com/mail/u/0/ – m_-7221303893848141805__ftn2. Sin embargo, el 10% de los partos que se atienden en el Sistema Público de Salud llegan sin ningún control prenatal previo y el 17% se ha hecho entre 1 y 4 controles, siendo que el número recomendado es 5[3]. Este punto es decisivo para prevenir la mortalidad materna, pues tales controles permiten detectar los embarazos de riesgo. En la Resolución 1087/2010 del Ministerio de Salud se reconoce como una debilidad que incide en la mortalidad materna: “Desarticulación de los Programas Materno Infantiles provinciales: se generan mecanismos paralelos, se superponen acciones y se desaprovechan los mecanismos regulares del sistema de salud. Esto debilita la óptima llegada de los programas a los diferentes niveles de atención. Los sistemas de información provinciales presentan dificultades (en la carga, circulación, evaluación y análisis) que obstaculizan la correcta utilización de los datos”[4].

La importancia de los controles de embarazo tempranos está explicada por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia: “La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el primer trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además, torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención obstétrica que debe recibir”[5].

Por supuesto, también en este punto incide la grave desigualdad que sufre nuestro país: “La mayoría de las mujeres que mueren por causas maternas son las que se encuentran en una mayor citación de vulnerabilidad socio-económica. La mortalidad materna es consecuencia del desequilibrio en la distribución de los riesgos de enfermar y morir relacionados con la capacidad reproductiva de las mujeres”[6].

Si una mujer cursa un embarazo de riesgo y no concurre a ningún control, al momento del parto puede suceder que concurra a una maternidad “no segura” y por tanto no provista de las condiciones obstétricas esenciales que hemos explicado. Allí, ante las complicaciones del parto, el riesgo de muerte crece notablemente. Imaginemos que la maternidad no tiene sangre para darle a la madre que sufre una hemorragia. Una vez ocurrido el parto, su traslado de urgencia se complica además porque está el recién nacido y son dos pacientes los que deben ir en la ambulancia (que por otra parte puede no estar disponible). Justamente, el problema se ubica en los lugares más pobres, donde las maternidades no cuentan con las CONE. “Cuando se analizan las instituciones que cumplen con todas las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) según el número de partos al año, sólo el 7,6% de las maternidades de menos de 100 partos/ año cumplen las mencionadas condiciones; el 40,2% de las Maternidades de 100 a 1.000 partos/año; el 95,5% de las de 1.000 a 2.000 partos/año y por encima de 2.000 partos/ año cumplen todas las condiciones” (Res. 1087/2010).

Esta falta de controles prenatales también incide en la morbi-mortalidad infantil, pues un embarazo de riesgo puede estar vinculado con las condiciones del bebé, y si al momento del parto no se cuenta con instalaciones neonatales de cuidados intensivos y otros servicios, los riesgos son mayores para el recién nacido.

Así, al mejorar los controles prenatales oportunos, la detección de un embarazo de riesgo permite poner en funcionamiento todos los servicios y prestaciones con los que cuenta el sistema para la atención de la madre y el niño. En este sentido, Argentina cuenta con una gran capacidad neonatal instalada, al punto que en la Res. 1087/2010 se afirma: “en la Argentina hay una cantidad excesiva de unidades de terapias intensivas neonatales, situación que provoca resultados ineficientes”. Argentina cuenta con 300 unidades de terapia intensiva neonatales, mientras que en el Reino Unido hay 155 (datos de 2010, Resolución 1087/2010). De allí que sea decisivo el tema del control prenatal: “Las acciones de referencia y derivación antenatal de embarazadas de alto riesgo, a las maternidades en las que se puede atender la complejidad de las gestantes y el neonato, también impactan en la disminución de la morbilidad y mortalidad neonatal y materna. Estas acciones se aplican no sólo a la derivación oportuna antes del parto sino también en el logro de la detención farmacológica del trabajo de parto prematuro para permitir maduración fetal en un porcentaje aceptable de casos (15%), lo que tiene efectos favorables sobre la morbilidad y la mortalidad neonatal” (Res. 1087/2010).

En síntesis, se advierte que existen medidas bien concretas que pueden ayudar a alcanzar las metas propuestas de mortalidad materna e infantil, desde una perspectiva sanitaria inclusiva y que sea haga responsable del drama de la maternidad vulnerable.

[1] Souza, João Paulo et al, “Maternal near miss and maternal death in the World Health Organization’s 2005 global survey on maternal and perinatal health”, Bull World Health Organ 2010;88:113–119 | doi:10.2471/BLT.08.057828.

[2] DEIS, Estadísticas Vitales 2015, Serie 5, Nro. 59, Cuadro 20, p. 63.

[3] Sub-Secretaría de Salud Comunitaria, Ministerio de Salud de la Nación, “Maternidad e infancia: Salud Comunitaria”, presentación disponible en https://www.msal.gob.ar/images/stories/cofesa/2008/acta-03-08/anexo-10-03-08.pdf

[4]Ministerio de Salud, Resolución 1087/2010, “Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y de los Adolescentes”, 22/6/2010.

[5] Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, “Recomendaciones para la Práctica del Control preconcepcional, prenatal y puerperal”, edición 2013, p. 28, disponible en https://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000158cnt-g02.control-prenatal.pdf

[6] Ministerio de Salud, Resolución 1087/2010, “Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y de los Adolescentes”, 22/6/2010.