Informe especial de la Dra. Lilian Gargiulo
La Ley de Cuidado de Salud Accesible de los Estados Unidos (Affordable Health Care Act) establece que el seguro proporcionado por el empleador debe incluir los beneficios de salud esencial, incluida todas las formas médicamente autorizadas de anticoncepción. Los propietarios de Hobby Lobby se opusieron a este requisito, ya que creen que cuatro formas comunes de control de la natalidad (dos versiones de la “píldora del día después” y dos tipos de dispositivos intrauterinos (DIU) -son “abortivos.)” En otras palabras, los propietarios de Hobby Lobby consideran que estos anticonceptivos finalizan un embarazo en lugar de prevenirlos por que terminan con una vida. La demanda indica que la Ley de Cuidado de Salud viola sus derechos constitucionales de la Primera Enmienda en materia de libertad religiosa.
La Corte Suprema de los Estados Unidos determinó, en el caso de la empresa Hobby Lobby, que el gobierno federal violó los derechos de los propietarios de esa empresa al obligarlos a ofrecer a los empleados de la compañía un seguro médico que incluyera prácticas contrarias a sus creencias religiosas so pena de imponerles fuertes sanciones económicas. Los propietarios de Hobby Lobby alegaron que su fe cristiana les impedía proveer cobertura médica que incluyera métodos abortivos y no estaban de acuerdo en ser sancionados por ello.
En el presente texto presentamos y analizamos cuáles fueron esos métodos cuestionados por abortivos.
1) Aclaración previa:
En el idioma inglés suele llamarse contraceptive tanto a los métodos específicamente anticonceptivos, es decir que previenen la fecundación (la unión del óvulo y espermatozoide), como a los métodos llamados anticonceptivos de emergencia que también incluyen mecanismos de acción post fecundación (por ejemplo impiden la implantación del embrión en el endometrio del útero de la mujer).
Se llaman abortifacients a los métodos de control de la natalidad que pueden discontinuar un embarazo en curso, entendiendo como embarazo al período que se comprende entre la fecha de comienzo de implantación del embrión (7-9 días pos fecundación) y el nacimiento.
En el idioma español es más común llamar anticonceptivo a cualquier dispositivo o medicamento que impide la unión del óvulo con el espermatozoide. También se llama en general contraceptivo (aunque sobre este punto hay mayores debates) a cualquier dispositivo o medicamento que actúe previniendo la unión de los gametos o que tenga un efecto post fertilización pero anterior a la implantación. En este último caso, el contraceptivo puede ser abortivo. Se llama abortivo a dispositivos o medicamentos que actúen por mecanismos postimplantación (por ejemplo RU486)
2) ¿Cuáles son los métodos de control de la natalidad cuestionados en la causa “Hobby Lobby”?[1]
La FDA en EEUU aprueba los siguientes métodos de control de la natalidad: Métodos de barrera, métodos hormonales, contracepción de emergencia, dispositivos intrauterinos y métodos permanentes.
En la controversia planteada por Hobby Lobby se hace referencia a cuatro de los métodos de control de la natalidad clasificados y aprobados por la FDA:
- Contraceptivos de emergencia[2]
- Plan B, Plan B One- Step and Next Choice
- ELLA
- Dispositivos intrauterinos (IMPLANTED DEVICES[3]
- DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
- DISPOSITIVO INTRAUTERINO HORMONAL
3) Cuadro que resume características de contraceptivos aprobados por la FDA para anticoncepción de emergencia, como método de control de la natalidad
| CONTRACEPTIVO | QUÉ ES | MECANISMO DE ACCIÓN | CHANCE DE EMBARAZO |
| PLAN B, PLAN B ONE- STEP Y NEXT CHOICE | LNG O.75 MG Y LNG 1.5 MG (LEVONORGESTREL) | Principalmente impidiendo la liberación del óvulo del ovario. Puede actuar previniendo la unión del óvulo con el espermatozoide o previniendo la implantación en el útero | 7 de 8 mujeres que quedarían embarazadas no se embarazarán después de tomarlo |
| ELLA | 30 MG DE ACETATO DE ULIPRISTAL (UPA) | Bloquea la acción de la progesterona. Detiene o retiene la liberación del óvulo de los ovarios. Actúa también alterando la superficie del endometrio del útero impidiendo la implantación y contribuyendo a la eficacia | 7 de 10 mujeres que quedarían embarazadas no lo harán |
| DIU DE COBRE | DIU impide que los espermatozoides lleguen al óvulo, fertilice el óvulo, y puede impedir que el embrión se adhiera (implantación) en la matriz (útero). | De 100 mujeres que usaran este método menos de 1% quedaría embarazada | |
| DIU HORMONA | Dispositivo en T que contiene una progestina que se coloca en el útero por un profesional de la salud | Combinación de la acción del PLAN B (menor dosis) y el DIU | De 100 mujeres que usaran este método menos de 1% quedaría embarazada |
4) Mecanismo de acción de las especialidades orales aprobadas por la FDA, de acuerdo con los prospectos presentados por los laboratrios para su autorización y registro de venta
4.1 ELLA[4]
Mecanismo de acción
La ovulación no se produce cuando se toma ELLA inmediatamente antes de la ovulación. ELLA pospone la ruptura folicular. El probable principal mecanismo de la acción del acetato de ulipristal como anticonceptivo de emergencia es la inhibición o retraso de la ovulación. Sin embargo, las modificaciones del endometrio pueden afectar la implantación y también pueden contribuir a la eficacia.
Farmacodinamia
El acetato de ulipristal es un modulador selectivo del receptor de progesterona con efectos agonistas y antagonistas parciales (un progesterona agonista / antagonista) en el receptor de progesterona. Se une el receptor de progesterona humana y evita que la progesterona endógena ocupe su receptor.[5]
La farmacodinamia de acetato de ulipristal depende del momento de la administración en el ciclo menstrual. La administración a mediados de la fase folicular provoca la inhibición de la foliculogénesis y la reducción de la concentración de estradiol. La administración en el momento del pico de hormona luteinizante retrasa la ruptura folicular 5 a 9 días. La dosificación en la fase luteal temprana no hace retrasar significativamente la maduración del endometrio, pero disminuye el grosor del endometrio en el 0,6 ± 2,2 mm (media ± DE).
Si ELLA, no logra impedir la ovulación, y un embrión es concebido, la acción antiprogestágena impedirá su desarrollo.
4.2 PLAN B[6]
Mecanismo de acción
Se cree que el Plan B One-Step actúa como un anticonceptivo de emergencia, principalmente evitando la ovulación o la fertilización (alterando el transporte tubárico del esperma y / o los óvulos). Además, puede inhibir la implantación (alterando el endometrio). No es eficaz una vez iniciado el proceso de implantación.
5) Otros argumentos
Antes de dictar sentencia, la Corte Suprema recibió numerosos escritos de parte de “Amigos del Tribunal” (Amicus Curiae). Entre esos escritos, hubo una presentación de médicos y otros cuidadores profesionales de la salud que sostuvieron una postura contraria a la petición de “Hobby Lobby”, pero que sin embargo confirma que la acción de estos contraceptivos impide la “implantación”. En ese “Amicus” se sostiene que “(…)”“La definición científica de embarazo es también la definición legal del embarazo, aceptado por las agencias gubernamentales y todas las principales organizaciones médicas estadounidenses. Véase, por ejemplo, 45 C.F.R § 46.202 (embarazo reconociendo como “el período de tiempo desde la implantación hasta el nacimiento “).
También afirman: “En la literatura médica, un “anticonceptivo” se refiere a lo que impide la fertilización de un óvulo o impide la implantación de un óvulo fecundado – en otras palabras, se evita que un el embarazo se llevara a cabo. “La anticoncepción de emergencia” se refiere a un medicamento o dispositivo que se utiliza después de relaciones sexuales, pero antes del embarazo, para prevenir el embarazo que se produzcan. Ver Gemzell-Danielsson en 300 (“Anticoncepción de emergencia (AE) se define como el uso de cualquier medicamento o dispositivo después de una relación sexual sin protección para prevenir un embarazo no deseado “); véase también H.B. Croxatto et al., Mecanismo de acción de las preparaciones hormonales usados para Anticoncepción de Emergencia: Una Revisión de la Literatura, 63 ANTICONCEPTIVOS DE 111, 112 (2001) (“la anticoncepción de emergencia se utiliza después del coito, pero antes de que el embarazo se haya establecido. “). Un “abortivo”, por el contrario, trabaja para interrumpir un embarazo, lo que necesariamente se produce después de que embrión se ha implantado en la pared uterina. Ver COCHRANE BIBLIOTECA, http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/”.
6) Conclusiones
En la controversia Hobby Lobby demandados y demandantes entienden que los contraceptivos de emergencia Plan B, Ella, y Dispositivos intra uterinos, incluyen un mecanismo de acción pos fertilización que atenta contra la vida del embrión en mayor o menor medida por impedir la implantación. Ciertamente, existe una controversia sobre qué significa “embarazo” y hemos visto que algunos sostienen que ello ocurre con la implantación.
Por nuestra parte, entendemos que la cuestión está en el reconocimiento del embrión preimplantatorio como un nuevo ser humano en su etapa más primigenia. Hobby Lobby entiende que destruirlo es un aborto a pesar de cualquier definición nominalista sobre qué es un embarazo. La Corte Suprema reconoció como legítima su planteo en el sentido de que la ley no obligue a la empresa a realizar actos que contrarían las convicciones religiosas más profundas.
Informe de la Dra. Lilian Gargiulo
[1]http://www.fda.gov/forconsumers/byaudience/forwomen/freepublications/ucm313215.htm
[2]Birth Control: Medicines To Help You
EMERGENCY CONTRACEPTION: May be used if you did not use birth control or if your regular birth control fails. It should not be used as a regular form of birth control (Se puede utilizar si no se ha utilizado un método anticonceptivo o si su método anticonceptivo regular falla. No debe utilizarse como una forma regular de control de la natalidad)
[3]Inserted/implanted into the body and can be kept in place for several years
[4]HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION These highlights do not include all the information needed to use ella safely and effectively. See full prescribing information for ella.ella (ulipristal acetate) tablet.
ella® is a registered trademarkof Laboratoire HRA Pharma
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/022474s000lbl.pdf
[5] La progesterona es la hormona que sostiene un embarazo. El cuerpo lúteo comienza a liberar la hormona después de la ovulación, a través de las células de la granulosa. La liberación de esta hormona aumenta el crecimiento de los vasos sanguíneos que suministran sangre a la pared del útero (endometrio). Esto asegura un mayor suministro de sangre al útero. Así, la progesterona ayuda al cuerpo a prepararse para sostener el embarazo. Estimula la función de las pequeñas glándulas en el revestimiento del útero. Estas glándulas liberan un líquido que nutre a los espermatozoides y el embrión. Posteriormente el desarrollo de la placenta se lleva a cabo. A continuación, restringe el flujo de b-HCG hormona. Como resultado, el cuerpo lúteo gradualmente deja de producir progesterona y la placenta se inicia la liberación de una cantidad suficiente de progesterona.
[6]HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION These highlights do not include all the information needed to
use Plan B One-Step safely and effectively. See full prescribing information for Plan B One-Step. Plan B One-Step (levonorgestrel) tablet, 1.5 mg, for oral use. Mfg. by Gedeon Richter, Ltd., Budapest, Hungary
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/021998lbl.pdf