Orientación moral sobre la priorización de la atención durante una pandemia

El 5 de abril de 2020 en “Public Discourse”, el sitio publicado por el Instituto Witherspoon, se publicó una Declaración Conjunta titulada “Orientación moral sobre la priorización de la atención durante una pandemia” firmada por Ryan T Anderson, PhD; Charles Camosy, PhD; Margaret Chisolm, MD; Farr Curlin, MD; Robert P. George, JD, DPhil, DCL, DLitt; Mary Ann Glendon, JD, MCL; John Keown, DPhil, PhD, DCL; Aaron Kheriaty, MD; Katrina Lantos Swett, JD, PhD; Patrick Lee, PhD; Daniel Mark, PhD; Paul McHugh, MD; Melissa Moschella, PhD; Jacqueline C. Rivers, PhD; William Saunders, JD; Christopher Tollefsen, PhD; Candace Vogler, PhD; Tyler VanderWeele, PhD; Cornel West, PhD; Shaykh Hamza Yusuf. A continuación, gracias a la traducción realizada por María Belén Abbondanza, publicamos la declaración de los autores citados:

Orientación moral sobre la priorización de la atención durante una pandemia

En las próximas semanas, cuando la pandemia llegue a su apogeo, tendremos la oportunidad de decidir una vez más qué tipo de sociedad pretendemos ser. Debemos evitar toda discriminación nociva y volver a comprometernos a tratar a todos los enfermos como portadores de profundo, inherente e igual valor y dignidad.
Mientras nuestra sociedad lucha por llegar a un acuerdo con la pandemia de Covid-19, por la cual nuestros recursos para tratar a los enfermos pueden resultar inadecuados, los médicos y las enfermeras deben tomar decisiones difíciles y desgarradoras. En una república democrática como la nuestra, “nosotros, el pueblo”, les debemos la mayor orientación posible, y debemos querer que esa orientación se enmarque de manera que proteja a nuestra sociedad, y a cada uno de nosotros individualmente, de las tentaciones que vendrán demasiado fácilmente a la mente.

En los casos en que se deben tomar decisiones sobre quién se salvará cuando no todos se pueden salvar, también decidimos qué tipo de sociedad queremos que sea la nuestra: nos estamos constituyendo en un cierto tipo de personas. Cuando se enfrentan a la escasez, algunos se verán tentados a simplemente saltear a aquellos que son mayores, tienen discapacidades físicas o mentales, aquellos que parecen tener poco para contribuir a nuestra vida en común. De hecho, algunas de las propuestas para la asignación de tratamientos que se han hecho en diferentes estados ya pueden reflejar un rendimiento ante esa tentación.

Creemos que tales enfoques son inaceptables, y las recientes declaraciones del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE.UU. sobre la discriminación contra los ancianos o los discapacitados respaldan este juicio. Pero hay formas adicionales en que incluso las decisiones rectas podrían traer consigo malas interpretaciones, seducciones y tentaciones que sería un error aceptar.

Aquí, identificamos tres tentaciones en particular, junto con principios para contrarrestarlas, que creemos que deben evitarse al emitir, seguir o contemplar lineamientos para asignar recursos en este momento de escasez. Se han propuesto varias pautas, incluidas, prominentemente, las de Ezekiel Emanuel y sus distinguidos coautores que aparecieron en el diario de medicina Nueva Inglaterra (New England Journal of Medicine – en adelante “NEJM”). Por útiles que sean en varios aspectos, creemos que también es importante considerar algunas patologías sociales a las que nuestra situación actual podría contribuir.

  1. Las bajas permitidas no son asesinatos intencionales

Una primera tentación será ver las muertes permitidas como consecuencia de nuestra decisión de tratar a algunos y no a otros como asesinatos intencionales. Las decisiones para salvar a algunos pueden ser enmarcadas (aunque no, apurémonos a decir, por los distinguidos autores de las directrices de NEJM) como decisiones para matar a otros. Y es probable que este desliz sea alentado por los críticos y amigos de nuestras decisiones de racionamiento.

Pero el desliz debe ser resistido. Los ataques a la distinción entre matar y aceptar la muerte como un efecto secundario previsto de un acto moralmente legítimo cuyo objetivo no es la muerte misma, son elementos básicos del movimiento pro-eutanasia y pro-suicidio asistido por los médicos. Si se permite retirar un ventilador de uno cercano a la muerte, preguntan, ¿por qué no matar intencionalmente a la misma persona para eliminar su sufrimiento? Después de todo, ambos, se alega, implican quitar la vida “intencionalmente”.

La respuesta es que matar intencionalmente no es lo mismo que permitir que una persona muera como un efecto secundario proporcional de una elección moral que de otro modo sería sensata. En los asesinatos intencionales, la muerte de alguien se causa deliberadamente como un fin (por odio, por ejemplo) o como un medio para otra cosa (como el alivio del sufrimiento). Pero cuando los tratamientos onerosos se rechazan o se retiran precisamente para evitar las cargas que imponen, la intención es evitar esas cargas, y la muerte, incluso si se prevé no es un medio o un fin, sino que se acepta solo como un efecto secundario.

Del mismo modo, las decisiones de salvar a algunos no son elecciones de matar a otros, como reconocen los autores de NEJM. Esto debe mantenerse firme en el foco de la mente, para que nuestras decisiones de asignación no se usen como cobertura para avanzar con el régimen del suicidio asistido por un médico y la eutanasia.

En consecuencia, debemos ejercitar enorme precaución en nuestra manera de hablar: “elegir quién vivirá y quién morirá” es una forma peligrosa de expresar que tratamos de salvar a quienes podemos, mientras lamentamos la pérdida de aquellos que no podemos salvar.

  1. Las vidas humanas son todas igual de valiosas

Las decisiones de asignación de recursos que se tomarán en nuestra crisis tendrán, nuevamente, efectos letales en ciertos casos. Cuando no todos se pueden salvar, algunos perecerán. Las pautas de NEJM mencionadas anteriormente hacen algunas recomendaciones importantes sobre a quién se debe dar prioridad de tratamiento. Seguramente es correcto decir, como lo hacen, que las intervenciones críticas de Covid-19 (pruebas, equipos de protección personal, camas de unidades de cuidados intensivos, ventiladores, terapias y vacunas) deben ir primero a los trabajadores de atención médica de primera línea y a otros que atienden a pacientes enfermos y quienes mantienen operativa la infraestructura crítica, particularmente los trabajadores que enfrentan un alto riesgo de infección y cuya capacitación los hace difíciles de reemplazar.

Pero no se debe permitir que tales principios de priorización socaven una convicción central de nuestra tradición moral, a saber, que las vidas de todos los seres humanos tienen un valor inherente, igual e incluso incalculable.

Es una tentación constante de la humanidad elevar la vida de unos sobre la vida de otros, y esto seguramente se verá incrementado por la práctica de priorización. Pero debe quedar claro que si bien existen razones válidas (en ciertas circunstancias) para dar prioridad, por ejemplo, a los trabajadores de la salud, esto difícilmente significa que sus vidas sean más valiosas o más importantes que las vidas de sus pacientes. Debemos estar atentos para garantizar que la crisis del coronavirus no conduzca a un abaratamiento del valor y la dignidad de la vida de cada ser humano.

Esto debe tenerse especialmente en cuenta al pensar en la asignación de atención médica para los ancianos y discapacitados una vez que esta pandemia haya pasado. A los ancianos no se les debe menos por su edad; tampoco se les debe dar a los discapacitados una porción menor de los recursos de atención médica a los que todos tienen derecho. Necesitamos salir de la pandemia con estos principios intactos.

  1. El significado de la expresión importa

Y esto lleva a nuestro tercer punto. Considere el lenguaje utilizado por los autores del artículo del NEJM: “La maximización de los beneficios puede entenderse como salvar la mayor cantidad de vidas individuales o como salvar la mayor cantidad de años de vida por delante al dar prioridad a los pacientes que probablemente sobrevivan más tiempo después del tratamiento”. Más adelante, los autores son más juiciosos, reservando un enfoque de años de vida por delante u otras consideraciones, solo para “comparar pacientes cuya probabilidad de supervivencia es similar”, lo que para algunos de nosotros parece razonable, aunque otros no estamos de acuerdo.

Sin embargo, todos compartimos la preocupación de que un enfoque de años de vida por delante, incluso si se usa solo como una consideración secundaria, pueda llegar a entenderse de manera que atente contra las demandas de los ancianos, los discapacitados y aquellos que parecen tener poco para contribuir.

En pocas palabras, tememos los efectos prácticos de enfatizar los años de vida por delante, especialmente en una cultura como la nuestra. En la práctica, tal política podría parecer que privilegia sistemáticamente la vida de los jóvenes sobre los viejos. Día tras día, semana tras semana, en todo el país, y con toda la nación observando, el patrón volvería a aparecer: se le negaría un ventilador a un paciente mayor y se le daría a uno más joven; negado a los 50 años a favor de los de 30 o de 15 años; tomado de personas de mediana edad o jubiladas, de padres y abuelos.

¿Qué lección sacaría la gente de esto y qué actitudes podría afianzar? Eso depende en parte de lo que nuestra cultura ya nos ha preparado para pensar. Y la nuestra es una cultura en la que se adora a la juventud y se desprecian los efectos naturales de la edad. A veces caemos en un patrón de pensamiento de los ancianos como una “carga”, sobre sí mismos y sobre nosotros. Ya tenemos movimientos políticos y, en algunos lugares, leyes y políticas que permitirían o alentarían el suicidio asistido o la eutanasia para aquellos con vidas que ya no se consideran “dignas de vivir” o son “gravosas” para la sociedad, incluidos los frágiles ancianos.

En este entorno, una política de priorizar casi siempre a los jóvenes sobre los viejos podría reflejar y afianzar una intolerancia ya generalizada. Podría conducir a una mayor devaluación de las vidas de los ancianos, lo que podría causar daños graves y, a menudo, letales, mucho más allá de los escenarios de triaje impuestos por las emergencias de salud pública. Esa es una posibilidad que nos da fuertes razones prudenciales para oponernos a cualquier principio que aconseje a los médicos maximizar la cantidad de años de vida por delante salvados en lugar de mirar la cantidad de vidas salvadas, viejas o jóvenes.

  1. Conclusión

En adelante, no debemos difuminar la distinción entre “salvar la mayor cantidad de vidas individuales” y “salvar la mayor cantidad de los años de vida por delante”. Un paciente que, incluso si se trata con éxito, es probable que viva solo unos pocos años más es, aquí y ahora, igual en dignidad que uno que puede vivir durante décadas si se trata con éxito. Por lo tanto, estamos de acuerdo con el Dr. Daniel Sulmasy cuando escribe que debemos centrarnos en los beneficios del tratamiento durante esta pandemia priorizando a aquellos con las necesidades más profundas y aquellos que tienen más probabilidades de sobrevivir al tratamiento. En lugar de pretender maximizar los beneficios al intentar calcular el número de “años de vida por delante” que podemos maximizar, debemos centrarnos, como lo expresa el Dr. Sulmasy, en el “estado clínico objetivo del paciente, lo mejor que se pueda evaluar, por ejemplo mediante el uso de un sistema de puntuación clínica para determinar quién tiene las mayores chances de supervivencia “. Hacer esto seguramente nos dejará igualmente incómodos y descontentos, porque no podemos hacer todo el bien que nos gustaría. Pero no nos arriesgaremos a contribuir a una tendencia cultural de socavar nuestro entendimiento del igual valor de las personas mayores y discapacitadas.

Esta es una manera razonable de avanzar en nuestra toma de decisiones que afecta a todos aquellos, jóvenes y viejos, aptos y discapacitados, a quienes nos comprometemos a considerar nuestros iguales. Sin embargo, nada de esto niega que en un momento de pandemia como esta podría haber ocasiones en que algunos pacientes consideren -no por deber legal o moral estrictamente, sino como un acto de generosidad superlativo – renunciar al acceso a algo que les corresponde de modo que otro pueda tenerlo. Ninguno de nosotros debería otorgar mayor valor a una vida que a otra, pero cualquiera de nosotros bien puede decidir por sí mismo renunciar a la atención a fin de que alguien más pueda vivir.

En las próximas semanas, cuando la pandemia llegue a su apogeo, tendremos la oportunidad de decidir una vez más qué tipo de sociedad pretendemos ser. Debemos evitar toda discriminación nociva y volver a comprometernos a tratar a todos los enfermos como portadores de profundo, inherente e igual valor y dignidad.

Ryan T. Anderson, PhD
William E. Simon Senior Research Fellow in American Principles and Public Policy,
The Heritage Foundation.
St. John Paul II Teaching Fellow in Social Thought,
University of Dallas.

Charles Camosy, PhD
Associate Professor of Theological and Social Ethics,
Fordham University.
Former member of the Ethics Committee, New York Presbyterian Children’s Hospital.
Former member of the Ethics Committee, Children’s Hospital of Wisconsin.

Margaret Chisolm, MD
Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, and of Medicine,
School of Medicine,
Johns Hopkins University.

Farr Curlin, MD
Josiah C Trent Professor of Medical Humanities,
Duke University & School of Medicine.

Robert P. George, JD, DPhil, DCL, DLitt
McCormick Professor of Jurisprudence,
Princeton University.
Former Chairman of the U.S. Commission on International Religious Freedom.
Former member of the President’s Council on Bioethics.
Former member of the U.S. Commission on Civil Rights.

Mary Ann Glendon, JD, MCL
Learned Hand Professor of Law,
Harvard University.
Chair of the U.S. Department of State Commission on Unalienable Rights.
Former Vice Chair of the U.S. Commission on International Religious Freedom.
Former member of the President’s Council on Bioethics.

John Keown, DPhil, PhD, DCL
Professor,
Kennedy Institute of Ethics,
Georgetown University.

Aaron Kheriaty, MD 
Associate Professor,
Department of Psychiatry & Human Behavior,
Director, Medical Ethics Program,
School of Medicine,
University of California Irvine.

Katrina Lantos Swett, JD, PhD
President,
Tom Lantos Foundation for Human Rights.
Member of the U.S. Department of State Commission on Unalienable Rights.
Former Chair of the U.S. Commission on International Religious Freedom.

Patrick Lee, PhD
John N. and Jamie McAleer Professor of Bioethics and
Director of the Center for Bioethics,
Franciscan University of Steubenville.

Daniel Mark, PhD
Assistant Professor of Political Science,
Villanova University.
Former Chairman of the U.S. Commission on International Religious Freedom.

Paul McHugh, MD
University Distinguished Service Professor of Psychiatry,
School of Medicine,
Johns Hopkins University.
Former member of the President’s Council on Bioethics.

Melissa Moschella, PhD
Assistant Professor of Philosophy,
Catholic University of America.
Adjunct Professor of Medical Ethics,
Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons.

Jacqueline C. Rivers, PhD
Lecturer in Sociology and African-American Studies,
Harvard University.
Executive Director,
Seymour Institute for Black Church and Policy Studies.
Member of the U.S. Department of State Commission on Unalienable Rights.

William Saunders, JD
Fellow and Director of the Program in Human Rights,
Institute for Human Ecology and the School of Arts & Sciences,
The Catholic University of America.

Christopher Tollefsen, PhD
College of Arts and Sciences Distinguished Professor of Philosophy,
University of South Carolina.
Member of the U.S. Department of State Commission on Unalienable Rights.

Candace Vogler, PhD
David B. and Clara E. Stern Professor of Philosophy,
University of Chicago.

Tyler VanderWeele, PhD
John L. Loeb and Frances Lehman Loeb Professor of Epidemiology,
T.H. Chan School of Public Health,
Harvard University.

Cornel West, PhD
Professor of the Practice of Public Philosophy,
Harvard University.
Class of 1943 University Professor Emeritus,
Princeton University.

Shaykh Hamza Yusuf
President,
Zaytuna College.
Member of the U.S. Department of State Commission on Unalienable Rights.

(Las afiliaciones son para identificación)