Resumen
Se efectúan consideraciones sobre un caso presentado a un Comité de Bioética Asistencial. Se trataba de determinar la conducta ética de ligadura de trompas en cumplimiento de un simple deseo de la paciente dentro de lo permitido por la ley.
Palabras claves: ligadura de trompas, contracepción, principios éticos, autonomía, fuentes de conducta profesional.
I. El caso y los interrogantes que plantea
Se presentó a un Comité de Bioética Asistencial de un Hospital de Santa Fe el caso de una joven de veinte años de edad, sana, que solicitó, de acuerdo con lo permitido por la ley provincial 12.323/04, la ligadura de trompas de Falopio. Según lo manifestado por la paciente el motivo de su pedido era la satisfacción plena de su sexualidad, sin temor de embarazos. La paciente era soltera con parejas diversas, no tenía hijos y hasta ese momento no se había embarazado utilizando métodos de barrera.
La ley autoriza la ligadura de trompas a simple requerimiento, sin embargo, dada la edad de la paciente el médico tratante manifestó sus dudas y consultó al Comité.
El estudio de este caso nos lleva a plantear los interrogantes científicos, legales y éticos siguientes:
- La ligadura de trompas produce un estado patológico de infertilidad difícilmente reversible. ¿La única opción para evitar un embarazo es la ligadura de trompas?
- ¿Es científico, sin causa médica que lo justifique, alterar el normal funcionamiento del organismo conduciendo a una “patología” artificial, efectuada por la praxis médica? ¿Constituiría esta conducta una mala praxis?
- ¿La edad de la paciente y el hecho de no tener hijos debe tomarse en cuenta?
- ¿La autonomía del paciente es ilimitada y siempre obliga al médico?
- ¿La ley protege derechos o deseos? ¿Cuándo el deseo es un derecho?
- ¿Se puede desde la ciencia cuestionar una ley?
- ¿El cumplimiento de una ley obliga al médico a efectuar algo que por sus conocimientos científicos y principios de su ética profesional no se justifican?
- ¿Cuál es la fuente de toma de decisiones médicas para asegurar una decisión correcta?
- ¿Cuál debe ser la conducta ética y científica del profesional?
- ¿La esterilidad que deberá soportar de por vida la paciente, le ocasionará algún padecimiento afectivo o social en el futuro?
- ¿El simple temor al embarazo o el deseo de gozar plenamente de su sexualidad, es una condición psíquica que justifique dicha intervención?
- ¿Existe en su relación de pareja o en el medio social en el cual se desempeña, algún factor que pudiera inducirla a esta solución?
- ¿La paciente expresa realmente un deseo de infertilidad definitiva o, simplemente, un temor al embarazo temporal y a sus consecuencias?
Trataremos de contestar las preguntas formuladas.
1. La ligadura de trompas produce un estado patológico de infertilidad difícilmente reversible, esta no se da en todos los casos y tiene un alto costo económico.
Con ella impedimos el embarazo sin los efectos secundarios que podríamos tener con una medicación anovulatoria, y se logra la infertilidad permanente que es el fin que se persigue; pero no es la única opción para evitar un embarazo, la utilización de los métodos naturales de control de la fecundidad, son eficaces y no tienen contraindicaciones.
2. ¿Es científico, sin causa médica que lo justifique, alterar el normal funcionamiento del organismo conduciendo a una “patología” artificial, efectuada por la praxis médica? ¿Constituiría esta conducta una mala praxis?
Al no existir causas patológicas que justifiquen el procedimiento desde un punto de vista científico, se realizaría a simple requerimiento de la interesada, lo cual está permitido por la ley[1]. La infertilidad no sería aquí un efecto secundario no deseado, como sucedería si se efectuara por un motivo con indicaciones médicas.
Producir una patología, solo se justifica si está en peligro la vida o la salud del paciente. En esta situación, la discapacidad producida es un efecto secundario indeseado, el deseo es salvar su vida, y por lo tanto no constituye una mala praxis.
En este caso no existe científicamente una causa que prescriba una ligadura de trompas, científicamente no está indicada y por lo tanto el profesional no está obligado a efectuarla. Es probable que de hacer la intervención quirúrgica incurra en una mala praxis.
Ya que no se encuentra patología médica que establezca este procedimiento, el problema se centra en la autonomía de la paciente, la autorización por la ley y la toma de decisiones médicas que abordaremos oportunamente.
3. ¿La edad de la paciente y el hecho de no tener hijos deben tomarse en cuenta?
Son datos que no deben desconocerse, pueden indicar la necesidad de prestar una atención especial a aspectos psicológicos y sociales pero lo fundamental es la consideración del aspecto científico y ético de la ligadura de trompas.
4. ¿La autonomía del paciente es ilimitada y siempre obliga al médico?
¿Puede el profesional efectuar un procedimiento que conducirá a un estado patológico, como lo es la infertilidad, irreversible por lo general, a simple requerimiento de la paciente, sin causa médica que lo justifique, solamente en nombre del respeto a su autonomía?
La autonomía se ejerce en el marco de la libertad; autonomía y libertad son la expresión de la dignidad intrínseca de toda persona humana, y requieren asumir la responsabilidad de su utilización y de sus consecuencias. Pero autonomía y libertad tienen límites: son los enmarcados por el deber (hacia terceros y hacia sí mismo), por los valores propios de la persona humana y por el bien personal y social, el deber hacia sí mismo impone el objetivo del propio bien y no solamente el cumplimiento de un simple deseo.
¿Conoce la paciente cual es el bien real y definitivo para ella? ¿Cuándo podemos deducir que existe un bien para la persona?
Toda vez que la persona se humaniza alcanza un bien y este bien origina felicidad. No es humanizar infligir un daño definitivo a una persona, aún a su pedido.
Existen límites al cumplimiento de la autonomía del paciente, aunque ésta indiscutiblemente siempre debe ser tenida en cuenta y respetada.
Los límites son los que imponen el bien del paciente y los deberes científicos y éticos del médico.
En relación a la anticoncepción el Código de Ética para el equipo de salud de la Asociación Médica Argentina, en su artículo 472 expresa “no se pueden proponer métodos esterilizantes (definitivos o reversibles) como tratamiento anticonceptivo cuando no exista una indicación médica precisa”
Al no existir indicación médica de ligadura de trompas, al realizarla se incumple una obligación ética profesional.
La ley desconoce estos principios. Además, la ley se dicta para proteger derechos que otorgan un bien a la persona y a la sociedad, no para proteger una práctica dañosa.
5. ¿La ley protege derechos o deseos? ¿Cuándo el deseo es un derecho?
Las leyes protegen derechos no deseos, a menos que estos deseos protejan derechos. La libertad es un derecho, el deseo, como simple deseo no.
¿Es un derecho la ligadura de trompas a simple requerimiento, por simple deseo, sin causa médica que la justifique?
La automutilación por simple deseo no es un derecho, siguiendo a Pies[2]. diríamos que es solo el ejercicio de la libertad de la persona, que por otra parte también tiene sus límites en sus objetivos, pero de ninguna manera obliga al médico, ni existe la obligación por parte del Estado de ampararla por la ley
6. ¿Se puede desde la ciencia cuestionar una ley?
Consideramos que se puede y se debe cuestionar una ley desde la ciencia médica y jurídica, de no hacerlo nos opondríamos a todo progreso, y éste para ser tal debe incorporar valores.
7. ¿El cumplimiento de una ley obliga al médico a efectuar algo que por sus conocimientos científicos y principios de su ética profesional no se justifican?
Más allá de la objeción de conciencia creemos que no.
8. ¿Cuál es la fuente de toma de decisiones médicas para asegurar una decisión correcta?
La toma de decisiones médicas se efectúa desde la ciencia y la ética profesional.
9. ¿Cuál debe ser la conducta ética y científica del profesional?
El profesional debe cumplimentar cuatro principios: respeto por la autonomía del paciente, no maleficencia, beneficencia y justicia[3] .
Efectuar una ligadura de trompas sin ninguna patología que se beneficiaría con este procedimiento, es una real maleficencia, y la primera orden médica es no dañar, tampoco practicamos la beneficencia. Las dificultades para la reversibilidad vulneran, también, el principio de beneficencia, no maleficencia. No actuamos con justicia porque la conducimos a un grupo vulnerable y aún, discriminado, de persona estéril y, además, en relación con este principio, surge el conflicto por la distribución de recursos que son escasos y que deberían aplicarse a tratamientos de patologías severas. Los principios de la Bioética principialista no se cumplen.
Tampoco se cumplen los principios de la Bioética personalista[4]: la práctica afecta el principio de inviolabilidad o de no disponibilidad de la persona y el de la unidad y totalidad.
El principio de inviolabilidad o de no disponibilidad de la persona (incluso contra la voluntad del sujeto mismo) “constituye el eje central ontológico y ético de toda norma ética y jurídica”[5].
“El hombre tiene una responsabilidad sobre sí, no un dominio o autoposesión arbitraria. En el plano puramente racional este fundamento estriba en el hecho de que la persona es el valor primero y trascendente y, si falla ese fundamento, se acaba en el relativismo total”[6].
Destacamos que “…si el hombre tuviera un dominio arbitrario sobre sí mismo, si fuera su dueño despótico, ¿porqué no habría de tener el mismo dominio sobre los demás?…”[7]. Si no se acepta una visión creacionista o al menos personalista del hombre “-y entonces el valor hombre es absoluto e intangible -“[8] , “se acaba en una visión inmanentista (el hombre dueño del hombre/el Estado dueño del hombre)” y se da paso no sólo a la esterilización sino al suicidio, a la eutanasia, y a justificar el homicidio voluntario, el aborto y todo tipo de violencia[9].
En relación con el principio, de unidad o de totalidad de la persona, “no se da el bien total de la persona cuando se satisface a la misma en sus opciones sociales, o utilitaristas o psicológicas (aunque tengan un motivo), si es con detrimento de su corporeidad y si esta misma no obtiene algún beneficio”[10].
No podemos dejar de mencionar que no todos los casos son iguales. Los seres humanos son singulares y por lo tanto también lo son las circunstancias que viven. Jonsen expresaba con mucha sabiduría “al movernos de la claridad intelectual de los principios, a la densa oscuridad de los casos con sus múltiples circunstancias, necesitamos una guía más específica que la que pueden dar los principios”[11].
Asimismo, se ha afirmado que “los principios proporcionan indicaciones generales de comportamiento, pero es el valor ético del bien de la persona como fin último que se debe alcanzar, el que confiere el sentido último de la acción”[12].
10. ¿La esterilidad que deberá soportar de por vida la paciente, le ocasionará algún padecimiento afectivo o social en el futuro?
No lo sabemos. Pero sí sabemos que la incluimos en un nuevo y más vulnerable grupo: el de personas estériles, que podría, en el futuro, ocasionarle perjuicios afectivos y sociales; por ejemplo, si desea un embarazo y debe recurrir a la fertilización asistida (técnica costosa, que presenta, asimismo, numerosas objeciones científica, ética y jurídicamente).
En el tema en estudio, se alude a la salud psíquica y a los factores socio-económicos[13].
11. ¿El simple temor al embarazo o el deseo de gozar plenamente de su sexualidad, es una condición psíquica que justifique dicha intervención?
Si un paciente deprimido intenta suicidarse, para finalizar con su sufrimiento psíquico ¿contribuimos a su suicidio o tratamos su depresión? La respuesta es obvia: tratamos su depresión, tratamos la causa.
En esta paciente existe un temor y un deseo. El tratamiento psicológico de los mismos resulta prioritario, más aún ya que se trata de una paciente muy joven, cuya madurez psíquica en la comprensión y alcance de los resultados de sus decisiones debe ser valorada.
12. ¿Existe en su relación de pareja o en el medio social en el cual se desempeña algún factor que pudiera inducirla a esta solución?
No parecen existir problemas sociales en esta paciente de manera evidente, pero un estudio psicológico podría ponerlos de manifiesto.
13. ¿La paciente expresa realmente un deseo de infertilidad definitiva o simplemente, un temor al embarazo temporal y a sus consecuencias?
El estudio psicológico de la paciente es aquí fundamental, para dilucidar el valor que debemos dar a su decisión autónoma.
II. Las leyes de anticoncepción quirúrgica, disposiciones del Código Civil y Comercial y el consentimiento informado
Las leyes de anticoncepción quirúrgica, tanto la ley de la provincia de Santa Fe, 12.323/04 como la ley nacional 26.130/06 son ilegítimas porque se oponen a la exigencia natural de preservación de la integridad física de toda persona.
El consentimiento informado[14] no elimina la ilegitimidad mencionada. Se vulnera un derecho humano fundamental, la integridad física de la persona, derecho personalísimo. El bien jurídico debe ser disponible para que la declaración tenga validez; la disponibilidad del bien jurídico afectado en caso de contracepción jurídica por parte del titular no es absoluta.
No podemos dejar de mencionar que el Código Civil y Comercial dispone en el art. 51 referido a la “inviolabilidad de la persona humana” que “ la persona humana es inviolable y en cualquier circunstancia tiene derecho al reconocimiento y respeto de su dignidad” ; en el art.55 que alude a la “disposición de derechos personalísimos” que “ el consentimiento para la disposición de los derechos personalísimos es admitido si no es contrario a la ley, la moral y las buenas costumbres”; en el art. 56 sobre “ actos de disposición sobre el propio cuerpo” que “están prohibidos los actos de disposición del propio cuerpo que ocasionen una disminución permanente de su integridad o resulten contrarios a la ley, la moral o las buenas costumbres, excepto que sean requeridos para el mejoramiento de la salud de la persona…” y en el art. 59 sobre “consentimiento informado para actos médicos e investigaciones en salud” que “el consentimiento informado para actos médicos e investigaciones en salud es la declaración de voluntad expresada por el paciente, emitida luego de recibir información clara, precisa y adecuada, respecto a: …// d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles. …//e) la especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto…”.
Asimismo, ponemos de relieve que la contracepción quirúrgica es antijurídica por la vigencia del art. 91 del Código Penal que establece que son punibles las lesiones que produzcan “la pérdida…de la capacidad de engendrar o concebir”. Adherimos a la postura que sostiene que el Estado tiene interés en la protección de la integridad física de las personas[15], por lo tanto, y si no media causa de justificación, corresponde sancionar el perjuicio que se produce a la misma. Compartimos la opinión que sostiene que el consentimiento del interesado no constituye en estos casos una causa de justificación; no excluiría la tipicidad del delito[16].
Además, existe contradicción entre el art. 7º de la ley 12.323/04 y el art. 5º de la ley 11.888/01. El primero dispone que “los métodos de anticoncepción quirúrgicos autorizados por la presente, forma parte del programa creado mediante la Ley 11.888 y se integran al mismo con todas las previsiones allí contempladas, así como con sus objetivos y orientaciones” y el segundo establece que “los métodos anticonceptivos, naturales o artificiales, que los profesionales pueden prescribir, deben encontrarse autorizados por el Ministerio de Salud de la Nación, y ser de carácter transitorio, reversible y no abortivo”.
III. La esterilización y la protección de la persona. Régimen de justicia
Para la teoría trialista del mundo jurídico, el principio supremo de justicia, consiste “en asegurar a cada cual una esfera de libertad dentro de la cual sea capaz de desarrollar su personalidad, de convertirse de individuo en persona…de `personalizarse´”[17]y este principio aparece con respecto a cada reparto y con miras al orden de repartos (al régimen)[18].
Para la personalización es necesario el despliegue de cualidades valiosas[19]. Consideramos que no se personaliza al ser humano con la esterilización[20].
La esterilización indica “una falta y un vacío del valor vida y del valor persona”[21] y respecto a la esterilización voluntaria, probablemente, también nos enfrentemos ante “un síntoma de carácter psíquico de naturaleza destructiva”[22]. Además, la práctica favorece la consideración por parte de terceros e incluso de la misma mujer como objeto de placer sexual y no como sujeto con dignidad, que debe respetarse a sí misma y ser respetada en esa relación tan profunda e íntima basada en el amor.
Para la realización del régimen de justicia hay que proteger a la persona contra los demás, contra lo demás (enfermedad, ignorancia, soledad, etc.) y contra sí misma[23]. No se brinda esa protección consagrando legalmente prácticas como la abordada en las que se reconoce que pueden darse “secuelas psicofísicas, espirituales y sociales”[24].La protección se configura sólo si existe indicación terapéutica para la ligadura de trompas y ello se da en casos excepcionales.
Los médicos deben actualizarse acerca del uso de los métodos naturales y promoverlos. Asimismo, deben mencionar los daños y las contraindicaciones sanitarias de los métodos artificiales de control de la fertilidad.
No consideramos que configure una actitud paternalista de los médicos ayudar a la persona a velar por su integridad física, su dignidad, su crecimiento psíquico y espiritual y a que tome decisiones razonadas, beneficiosas y justas[25]. Creemos que es una obligación de todo profesional y que hace a la relación médico paciente y enaltece a la profesión.
Conclusiones
La ligadura de trompas a simple requerimiento vulnera los principios bioéticos de la profesión médica, tanto los de la Bioética principialista (de beneficencia, no maleficencia y de justicia) como los de la Bioética personalista (de inviolabilidad o de no disponibilidad de la persona y el de la unidad y totalidad).
Autonomía y libertad son la expresión de la dignidad intrínseca de toda persona humana, y requieren asumir la responsabilidad de su utilización y de sus consecuencias. Pero autonomía y libertad tienen límites, el deber hacia sí mismo impone el objetivo del propio bien y no solamente el cumplimiento de un simple deseo. Toda vez que la persona se humaniza alcanza un bien y este bien origina felicidad. No es humanizar infligir un daño definitivo a una persona, aún a su pedido.
Se considera que tanto la ley provincial 12.323/04 como la nacional 26.130/06 referidas a contracepción quirúrgica son ilegítimas porque se oponen a la exigencia natural de preservación de la integridad física de toda persona.
Ponemos de relieve que la contracepción quirúrgica es antijurídica por la vigencia del art. 91 del Código Penal.
También destacamos que existe contradicción entre el art. 7º de la ley 12.323/04 y el art. 5º de la ley 11.888/01.
La esterilización no es una práctica personalizante y suscita debate en relación con las políticas públicas atento la escasez de recursos en materia sanitaria y la prioridad en la atención de patologías severas.
En el estudio del caso, la edad de la joven, la carencia de hijos en la actualidad, la inexistencia de patología para que los tenga en el futuro y la opción de métodos conservadores para impedir el embarazo, hace rechazar esta conducta y aconsejar un estudio psicológico de la misma, en vista a determinar el grado de su madurez, para la comprensión del acto que solicita, con sus riesgos y consecuencias, y del consentimiento informado que se le ofrece.
Razonando así, con el objetivo médico de otorgar el mayor bien a nuestro paciente, en el respeto a la dignidad de la persona humana, a sus valores, su libertad, su autonomía en la decisión final; y en el correcto conocimiento de nuestros deberes científicos y éticos, será debidamente cumplimentado nuestro deber profesional.
Las soluciones no son todas iguales ni genéricas. No todo en medicina es blanco o negro, existe el gris; y es en este gris en el cual debemos tomar nuestras decisiones, con conocimiento, con responsabilidad y con prudencia.
La paciente no debe ser, sin embargo, desprotegida. Ha llegado a la consulta médica con temor, con deseos y con esperanzas; no debe ser defraudada. Debemos hacerle llegar nuestro apoyo, brindándole un método eficaz y no dañoso para cumplimentar sus deseos y necesidades reales y al mismo tiempo un estudio psicológico y un tratamiento adecuado si se impone.
Por Teresa M. Fraix[i] y Graciela N. Gonem Machello[ii]
[i] Doctora en Ciencias Médicas y Magister en Bioética, Prof. Honoraria de la Facultas de Medicina (UNR) Profesora a cargo de de Bioética Clínica (curso para médicos residente)de la Facultad de Ciencias Médicas(UNR).
[ii] Abogada, Investigadora científica categoría “C” CIUNR, Docente de la Facultad de Derecho(UNR).
[1] Puede v. SIVERINO BAVIO, Paula, Derechos humanos y ligadura de trompas. Comentario a la ley 26.130 en “La Ley”, t.2006-F, pág. 1255. La autora destaca, como aspecto positivo, que la ley nacional no exige para la intervención ninguna exigencia previa, sólo el consentimiento libre e informado de la persona capaz y sostiene una postura a favor de la contracepción quirúrgica que no compartimos.
[2] PIES, Ronald, Brittany Maynard and the Loose Language of Suicide, Mescape Ethics and Psychiatry, November 19-2014.
[3] BEAUCHAMP, T. y CHILDRESS, J., Principles of Biomedical Ethics, Masson S.A, 1999.
[4] SGRECCIA, Elio, Manual de Bioética, México, Diana, 1996, págs. 153-162.
[5]Ibídem, pág. 472.
[6]Ibídem.
[7]Ibídem, pág. 473.
[8]Ibídem.
[9]Ibídem.
[10]Ibídem, pág. 476.
[11] JONSEN, A.R; SIEGLER, M.; WINSLAB, W. J.,Clinical Ethics, McGorw Hill Inc., 1992.
[12] SGRECCIA, op. cit., pág.166.
[13] SIVERINO BAVIO, op. cit., pág. 1262.
[14]Se refieren al consentimiento informado los arts. 4º de la ley 12.323/04; 6º del decreto 987/05 que reglamenta la ley antes mencionada y el 4º de la ley 26.130/06.
[15] En contra de esta postura puede v. CIFUENTES, quien sostiene que “no aparece el interés del Estado como primordial, ni se atenta contra la moral pública”. (Op. cit., pág. 296); BIDART CAMPOS, Germán, La tutela médica del Estado providente y la privacidad matrimonial, nota a fallo del Juzgado Nº 3 en lo Criminal, Mar del Plata, agosto 12-1991, M.L.A. de A., en ED, 145-439. Asimismo, SIVERINO BAVIO, destaca que “es factible considerar que el Estado no puede impedir a una persona someterse voluntariamente a una intervención de contracepción quirúrgica…”.
SIVERINO BAVIO afirma que no descarta ni rechaza el tipo descripto por el art. 91 del Código Penal que puede aplicarse de hecho cuando la anticoncepción quirúrgica es instrumentada o impuesta de manera compulsiva; por causas eugenésicas; “induciendo y/o presionando a personas de escasos recursos mediante incentivos tales como comida, planes sociales o dinero”. (Op.cit. pág. 1270).
Compartimos la opinión de la autora antes mencionada respecto a “que se debe estar muy atentos para evitar se produzcan los hechos lamentables que se registraron en otros países donde se abusó de la contracepción quirúrgica usándola de modo delictivo para esterilizar mujeres pobres y analfabetas de poblaciones rurales”. (Ibídem).
[16] En contra de considerar comprendido el tema en estudio en el art. 91 del Código Penal, entre otros, BUOMPADRE, Jorge Eduardo, Tratado de Derecho Penal. Parte especial, 3ª edic, Bs. As., Astrea, 2009, t.1, pág. 242. El autor expresa que “la lesión sólo es punible si se la realiza fuera de las previsiones establecidas por la ley 26.130”.
[17] GOLDSCHMIDT, Werner, Introducción filosófica al Derecho. La teoría trialista del mundo jurídico y sus horizontes, Bs. As., Depalma, 1985, pág. 417.
[18]Ibídem, págs. 417 y ss. Se llama repartos a las “adjudicaciones de potencia e impotencia que promueve el hombre” (Ibídem, págs. 48-49).
[19] GOLDSCHMIDT, Fundamento de las personalizaciones y Teología de los valores, en ED, t. l24, pág. 7l5.
[20] En contra de nuestra opinión, invocando, también, el principio de justicia y sosteniendo a favor de la ley 26.130/06 un humanismo abstencionista ( humanismo que consideramos no se configura en el tema abordado) puede v. el trabajo de ZABALZA, Guillermina; SCHIRO, María Victoria y CALÁ, María Florencia, Cambio de paradigma en la toma de decisiones terapéuticas: La ligadura de trompas y la vasectomía, en “Cartapacio de Derecho”, Revista Electrónica de la Facultad de Derecho-UNICEN, Vol. 11, Año 2006, págs.48 y ss., Astrea Virtual, https://www.astreavirtual.com.ar/panel.php?b=8000011, 15/04/19.
[21] SGRECCIA, op. cit., pág. 478.
[22]Ibídem.
[23] GOLDSCHMIDT, Introducción filosófica…, op. cit., págs. 446 y ss.
[24] Puede v. el art. 6º del decreto 987/05 que reglamenta la ley 12.323/04 de anticoncepción quirúrgica.
[25] En contra de nuestra opinión, ZABALZA, SCHIRO y CALÁ, op. cit., pág. 51.