En una decisión que, al reafirmar los principios del federalismo, redefine los contornos del acceso a la justicia para beneficiarios de programas de salud, la Corte Suprema de los Estados Unidos ha establecido que los pacientes de Medicaid no pueden demandar directamente a los estados en tribunales federales para hacer valer su derecho a elegir libremente a su proveedor de servicios de salud. El fallo, emitido el 26 de junio de 2025 en el caso Medina v. Planned Parenthood South Atlantic[i], representa un hito en la interpretación de la Ley de Medicaid y la sección 1983 del Título 42 del Código de los EE.UU., al clarificar el estándar para la exigibilidad de derechos federales por parte de particulares.
La pregunta central que abordó la Corte no era sobre la naturaleza de un procedimiento médico específico, sino sobre la estructura del federalismo que sustenta a Medicaid. En particular, se centró en si, cuando el Congreso ofrece fondos federales a los estados a cambio de que cumplan ciertas condiciones, esto crea automáticamente derechos personales que cada individuo puede defender en la justicia. La mayoría de la Corte enfatizó la naturaleza contractual de las leyes de gasto federal y la necesidad de que los estados consientan voluntaria y conscientemente a ser sujetos de demandas privadas. La respuesta de la mayoría, redactada por el Juez Neil Gorsuch, fue un “no” categórico, a menos que el Congreso lo haya manifestado de un modo claro e inequívoco, utilizando términos que creen derechos con un enfoque inconfundible en los individuos beneficiados.
Origen de la disputa en Carolina del Sur y marco jurídico
El Congreso creó Medicaid en 1965 para subsidiar la atención médica estatal para individuos y familias con ingresos insuficientes. Los estados que participan en Medicaid reciben fondos federales a cambio de cumplir con más de 80 condiciones impuestas por el Congreso, incluyendo la disposición de “cualquier proveedor calificado” en §1396a(a)(23)(A). Esta disposición exige que los planes de Medicaid de los estados garanticen que “cualquier individuo elegible para asistencia médica pueda obtenerla de cualquier [proveedor] calificado para realizar el servicio que se comprometa a proporcionarlo”. El término “calificado” no se define en la ley federal, dejando su determinación a la autoridad de los estados en asuntos de salud y seguridad. Si un estado no cumple sustancialmente con alguna condición, el Secretario de Salud y Servicios Humanos puede retener los fondos federales.
El caso se originó en julio de 2018, cuando el estado de Carolina del Sur decidió excluir a las clínicas de Planned Parenthood de su programa de Medicaid. La justificación del estado se basaba en una ley local que prohíbe el uso de fondos públicos para el aborto, argumentando que esto hacía que Planned Parenthood no estuviera “calificado” para participar en el programa. Al mismo tiempo, las autoridades estatales aseguraron que habían tomado medidas para garantizar que otros proveedores seguirían ofreciendo la atención necesaria.
En respuesta, Planned Parenthood, junto con una de sus pacientes, Julie Edwards, presentaron una demanda contra el director del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur. La Sra. Edwards alegó que, aunque recibía atención de otros médicos, tenía una relación de confianza y experiencias especialmente positivas con Planned Parenthood y deseaba centralizar allí su atención ginecológica, pero que esto solo sería posible si Medicaid cubría los servicios.
La demanda se fundamentó en la sección 1983 del Título 42 del Código de los EE.UU. (42 U.S.C. §1983). Esta norma permite a los particulares demandar a funcionarios estatales por la “privación de cualquier derecho, privilegio o inmunidad asegurados por la Constitución y las leyes” de los Estados Unidos. Los demandantes argumentaron que la “cláusula de cualquier proveedor calificado” de la Ley de Medicaid (§1396a(a)(23)(A)) les otorgaba precisamente eso: un derecho federal a la libre elección de proveedor, que Carolina del Sur estaba violando.
Fundamentos del fallo: Un estándar exigente
La Corte Suprema revocó la decisión del Cuarto Circuito y estableció que la Sección 1396a(a)(23)(A) del Medicaid Act no confiere de manera clara e inequívoca derechos individuales que sean ejecutables bajo §1983.
La Corte se basó en una interpretación estricta de cuándo los estatutos federales, especialmente los relacionados con el poder de gasto del Congreso, confieren derechos individuales ejecutables bajo §1983:
- La naturaleza contractual de Medicaid y el estándar de claridad inequívoca
La Corte reiteró que las leyes federales no confieren derechos ejecutables bajo §1983 por regla general. En cambio, solo en casos atípicos los estatutos crean derechos individuales ejecutables. Para probar un derecho ejecutable, los demandantes deben demostrar que la ley utiliza términos que crean derechos de manera clara e inequívoca y con un enfoque inconfundible” en los individuos. Este es un examen riguroso y exigente. Incluso si se cumple, una acción de §1983 podría no estar disponible si el Congreso ha previsto un remedio más específico.
Esta interpretación busca defender la separación de poderes, dejando las decisiones sobre la aplicación privada de la ley a los representantes elegidos por el pueblo, no a los jueces.
Estatutos de gasto federal, como Medicaid, tienen una naturaleza de contrato y son especialmente poco probables de conferir derechos ejecutables. El remedio típico para el incumplimiento estatal de una subvención federal es la terminación de los fondos federales, no las demandas privadas. Para que un particular pueda demandar, el estado debe haber consentido voluntaria y conscientemente a las demandas privadas, lo que requiere que el Congreso clara e inequívocamente alerte a los estados sobre esta condición de financiación.
Los acuerdos federales-estatales se asemejan a “tratados entre dos soberanías”. Si bien los tratados pueden beneficiar a los ciudadanos, generalmente no confieren derechos individuales ejecutables contra los soberanos; en cambio, la aplicación depende de los gobiernos contratantes. Por lo tanto, solo el Congreso tiene el poder de hacer cumplir las condiciones de las subvenciones.
- La ausencia de un lenguaje creador de derechos
La Corte reafirmó que la prueba para identificar un derecho exigible es estricta. Siguiendo sus decisiones en Gonzaga Univ. v. Doe y, más recientemente, en Health and Hospital Corporation v. Talevski, la Corte sostuvo que un estatuto de gasto solo crea un derecho si habla con una voz clara y manifiesta una intención inequívoca de conferir derechos individuales. Esto requiere un “lenguaje creador de derechos” con un enfoque inconfundible en el individuo beneficiado.
La Corte consideró que su fallo en Talevski era el único parámetro fiable. Allí se habían analizado disposiciones de la Ley de Reforma de Hogares de Ancianos (FNHRA, por sus siglas en inglés) que sí creaban derechos. La razón era textual: la ley usaba explícitamente la palabra “derecho” y situaba estas protecciones en una sección titulada “[r]equisitos relativos a los derechos de los residentes”. La cláusula de Medicaid en este caso, según la Corte, no se parece en nada a esas disposiciones. Simplemente exige que un plan estatal “disponga que” un individuo “pueda obtener” asistencia. Este lenguaje, para la mayoría, establece un deber para el estado frente al gobierno federal, no un derecho personal del paciente.
La Corte enfatizó que la disposición de “cualquier proveedor calificado” carece del lenguaje claro de creación de derechos requerido. A diferencia de las disposiciones de FNHRA en Talevski que utilizaban explícitamente un lenguaje de creación de derechos, la §1396a(a)(23)(A) simplemente establece que los planes de Medicaid deben establecer que cualquier individuo elegible pueda obtener dicha asistencia. Aunque esta redacción habla de los deberes del estado y puede beneficiar a pacientes y proveedores, carece del lenguaje claro y sin ambigüedades de creación de derechos. La Corte remarca que el Congreso sabe cómo crear derechos claros, como lo demuestra la FNHRA.
Las excepciones dentro de la §1396a(a)(23) (como la exclusión de proveedores condenados por delitos graves y la determinación estatal de qué condenas califican) tienen sentido si la disposición se refiere a los deberes del estado hacia el gobierno federal, pero crea problemas si también confiere derechos individuales, ya que el Congreso no concedería un derecho para luego permitir que los estados controlen su alcance.
El contexto estatutario de Medicaid, que requiere solo un cumplimiento sustancial con la disposición y su ubicación como uno de los requisitos del plan dirigidos al Secretario, sugiere un enfoque en el cumplimiento agregado de las obligaciones federales, no en los derechos de una persona en particular. Si esta disposición creara un derecho individual, muchas otras disposiciones de Medicaid similares también lo harían, lo que convertiría las disposiciones que crean derechos en la regla en lugar de las excepciones atípicas.
- Rechazo de los argumentos de los demandantes y la disidencia
La Corte desestimó el argumento de que la historia legislativa indicaba la intención del Congreso de crear un derecho individual, afirmando que “la especulación sobre lo que el Congreso pudo haber tenido la intención importa mucho menos que lo que el Congreso realmente promulgó”. Para las leyes de gasto federal, la clave no es lo que pretende la mayoría de los miembros, sino lo que se les dice claramente a los Estados.
Por otro lado, la afirmación de que la disposición de Medicaid se modeló a partir de una disposición de Medicare titulada “Libre elección del paciente garantizada” fue rechazada porque ningún tribunal ha determinado si esa disposición de Medicare crea derechos bajo §1983. Además, la disposición de Medicare usa las palabras “garantiza” y “libre elección”, las cuales están omitidas en la disposición de Medicaid.
También fue objetada la propuesta de la disidencia de que un lenguaje centrado en el individuo, y con una supuesta analogía clásica de derechos es suficiente para crear un derecho. La Corte afirmó que esto carece de base en los precedentes y desdibujaría la distinción entre meros beneficios y derechos exigibles, convirtiendo las disposiciones de creación de derechos en la regla en lugar de la excepción “atípica”. Los títulos de las leyes por sí mismos no confieren poderes.
La Corte rebatió el argumento de que solo el litigio bajo §1983 puede hacer efectiva la disposición, ya que el gobierno federal no tiene la capacidad o el apetito para cortar los fondos. La Corte no concuerda con la idea de que los recortes de fondos sean un remedio demasiado masivo, los recortes de fondos son el remedio típico. Además, existen remedios alternativos como los procesos administrativos estatales para impugnar las exclusiones de proveedores, revisables por los tribunales estatales. Si los remedios existentes son insuficientes, el Congreso puede crear nuevos.
Una reafirmación del federalismo y la separación de poderes
En resumen, la Corte Suprema construyó un argumento metódico para concluir que la cláusula de “cualquier proveedor calificado” no contiene el lenguaje explícito y claro de creación de derechos que se requiere para que sea ejecutable mediante una demanda privada bajo §1983, especialmente en el contexto de un estatuto federal de gasto.
En última instancia, la Corte Suprema enmarca su decisión en los principios fundamentales del constitucionalismo estadounidense. El fallo es un acto de deferencia judicial hacia el Congreso y una reafirmación del federalismo. La mayoría sostiene que la delicada decisión de crear nuevos derechos exigibles y autorizar demandas contra los estados —con los costos y consecuencias que ello implica— es una cuestión de política pública que pertenece al poder legislativo.
La Corte clarifica las líneas de responsabilidad en el complejo sistema de salud de Estados Unidos: si los ciudadanos desean tener el poder de demandar a sus estados para hacer cumplir las condiciones de los programas federales, deben pedírselo al Congreso, no a los tribunales. La tarea de equilibrar la protección de los beneficiarios con la autonomía de los estados para administrar los fondos federales sigue siendo uno de los debates más cruciales y persistentes en el derecho a la salud y la bioética.
Informe de Juan Bautista Eleta
[i] https://www.supremecourt.gov/opinions/24pdf/23-1275_e2pg.pdf (fecha de consulta: 27/06/25)