Resolución aprueba versión 2022 del Protocolo de abortos en Argentina

Jorge Nicolás Lafferriere

junio 3, 2023

El 30 de mayo de 2023 el Ministerio de Salud de Argentina dictó la resolución 1063/2023 que aprueba la actualización 2022 del “Protocolo para la Atención Integral de las Personas con Derecho a la interrupción Voluntaria y Legal del Embarazo”.

La estructura del Protocolo es similar a la versión anterior 2021. Para un análisis de fondo del Protocolo, nos remitimos al boletín que publicamos en 2021. En general, los cambios en la versión 2022 se vinculan con:

La redacción del consentimiento de personas imposibilitadas de interaccionar con su entorno;
Se pone énfasis en que diversos trabajadores de salud pueden realizar abortos, y no solo los médicos;
Se pone énfasis en el deber de atención posaborto;
Se modifica la obligación de pautar una cita de control en el caso de abortos con medicamentos y ahora no es obligatorio para los casos de embarazos hasta 12 semanas;
Se agregaron referencias a la mifepristona como medicamento para realizar abortos;
muchos de los cambios obedecen a incorporar directivas de un documento de la OMS de 2022: “Directrices sobre la atención para el aborto”.

A continuación, reseñamos los cambios que hemos detectado en una primera lectura de este nuevo Protocolo:

En la introducción:

La sección introductoria, que en la versión 2021 se llamaba “Situación del aborto en el mundo y en la Argentina”, ahora se llama “Presentación”.
La redacción de esta sección cambió por completo. En su versión 2021 abundaba en estadísticas sobre la cantidad de abortos, los problemas de la penalización y del aborto inseguro. Esas referencias no están más en la versión 2022 que explica que sigue los criterios de la OMS (2022) y señala el modelo de atención que se busca y la finalidad de orientar las acciones de equipos. Enfatiza la importancia de la calidad de atención y que ello requiere “lineamientos estandarizados”. Explica que “Fortalecer el acceso a la atención para el aborto dentro del sistema de salud es indispensable para cumplir los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la buena salud y el bienestar (ODS3) y la igualdad de género (ODS5)”.

En la Parte 1:

En el apartado 2.c), sobre confidencialidad, se agrega una frase que dice: “El personal de la salud no debe denunciar a personas que hayan abortado, o de las que sospechen que han abortado ilegalmente. Se debe proporcionar atención posaborto en todas las circunstancias y sin riesgo de aplicar sanciones penales”.
En el apartado 2.f) sobre “Calidad” se agrega una frase que dice: “Los tres pilares de un entorno propicio para la atención para el aborto son: 1. el respeto de los derechos humanos, incluido un marco legislativo y político; 2. la disponibilidad de información y su accesibilidad; 3. un sistema de salud accesible universalmente, asequible y que funcione adecuadamente”.
En el mismo apartado, al referirse a la “accesibilidad” se agregó esta frase: “Para ello, tal y como lo recomienda la OMS, se enfatiza en la necesidad de implementar la estrategia de ampliación de equipos de provisión de servicios para optimizar las funciones del personal de salud disponible y así mejorar la accesibilidad y la equidad en la atención de la salud reproductiva (OMS, 2022)”.
En el mismo apartado, en el apartado de “competencia técnica” se agrega: “Como lo indica la OMS, distintos tipos de personas trabajadoras de la salud pueden realizar de manera segura, eficaz y satisfactoria algunas o todas las tareas relacionadas con la provisión de IVE/ILE (OMS, 2022). La determinación de quienes pueden realizarlas debe ser inclusiva, basada en la evidencia y sin preferencia o exclusión de ningún tipo de personal sanitario (ver sección 7.1. Responsabilidad profesional en la provisión de IVE/ILE). La distribución de tareas dentro de cada servicio dependerá del contexto normativo local (por ejemplo, sobre competencias de diferentes profesiones de la salud) y de las necesidades, las preferencias y las condiciones de la persona que requiere el servicio (OMS, 2022)”.
En el mismo apartado, en el título “rango de opciones disponibles” se agrega: “Por ello, tanto las normas técnicas y de procedimientos, como las de habilitaciones profesionales y las rutas de atención, deben actualizarse periódicamente para incorporar estos avances (OMS, 2022)”.
Siguiendo con los cambios del apartado 2.f), bajo el título “información científica actualizada” se agrega: “El suministro de información científicamente precisa y fácil de entender a todas las mujeres, adolescentes y personas gestantes que puedan requerir el servicio de IVE/ILE es un elemento fundamental para la calidad de la atención desde un enfoque de derechos humanos (OMS, 2022). Ello permite el ejercicio de la autonomía y la toma de decisiones informadas durante todo el proceso de atención”.
Al final del apartado 2, se agrega: “Atención centrada en las personas: Tal y como lo indica la OMS, es el enfoque de atención que promueve la consideración de las personas que requieren servicios de IVE/ILE de forma holística, como sujetos de derechos, y también como personas integrales. Esto implica verlas insertas en contextos, con una historia, con recursos y carencias, ocupando lugares dentro de su entorno y comunidad que implican relaciones desiguales vinculadas a condiciones económicas, de género, étnicas, etarias, por condición de discapacidad, etc. Este enfoque reconoce al personal de salud1 , como garantes de derechos y apoyo fundamental para el ejercicio de la autonomía de todas las personas con y sin discapacidad y en cualquier momento de su ciclo vital. Bajo este modelo, la decisión sobre la estrategia de atención de una IVE/ ILE debe ser situada, contemplar las condiciones de la persona, estar supeditada a los valores y preferencias de quienes requieren la práctica, a la aceptabilidad de cada intervención, a los criterios clínicos aplicables según su situación y a la disponibilidad de recursos para ofrecer el método elegido de forma segura (OMS, 2022)”
En el apartado 3.1. sobre “Interrupción voluntaria del embarazo (IVE)” se agregó una frase que dice: “Cuando la interrupción se solicita dentro del plazo establecido en la norma (14.6 semanas de gestación) la práctica deber ser garantizada como IVE, hasta que se verifique la terminación completa del embarazo”.
En el apartado 3.2.1. sobre “Causal violación” se agregó: “La evidencia relevada por la OMS (2022) mostró que las mujeres con discapacidad cognitiva, las adolescentes y niñas, las mujeres que vivían más alejadas de efectores de salud, las mujeres con menor nivel educativo, las mujeres que tenían dificultades económicas o en contextos de violencia y las que se encontraban desempleadas se vieron afectadas de manera desproporcionada por los límites a la edad gestacional. Esto pone de manifiesto el efecto discriminatorio de los límites a la edad gestacional en ciertos grupos de personas que por sus condiciones encuentran obstáculos y obstrucciones para acceso al derecho a la ILE. Son las condiciones del caso concreto las que deben determinar las estrategias de atención y acceso. El embarazo puede interrumpirse de forma segura independientemente de la edad gestacional (OMS, 2022).”
En el apartado 3.2.2. sobre “causal salud” se agrega: “Tal como lo ha recomendado la OMS (2022), el aborto seguro debe estar disponible cuando llevar un embarazo a término pueda causar dolor psíquico o sufrimiento a la mujer, adolescente o persona gestante”.
En el apartado 4.1. sobre “Consentimiento informado de niñas/os y adolescentes” se agrega: “Si bien la intervención de personas allegadas en la toma de decisiones sobre el aborto puede apoyar y ayudar a NNNA y otras personas, la decisión siempre debe basarse en las preferencias de la persona que solicita el aborto y no puede ser impuesta por otras (OMS, 2022).”
El apartado dedicado a personas con discapacidad fue modificado con relación a la versión 2021 del Protocolo. En la versión 2022 se cambió la ubicación de la siguiente frase: “Si existiera una sentencia judicial de restricción a la capacidad que impide expresamente prestar el consentimiento para interrumpir el embarazo o la persona ha sido declarada incapaz judicialmente en virtud del artículo 32 y 38 del CCyC, la gestante debe prestar su consentimiento con la asistencia de su representante legal o el apoyo, según haya sido determinado en dicha sentencia, o a falta o ausencia de estos/as, la de una persona allegada de su elección, en los términos del artículo 59 del CCyC. La asistencia no equivale, en ningún caso, a una sustitución en el ejercicio de los derechos reconocidos en la ley”. Esta frase estaba en la sección 4.2. y pasó a la 4.3 sobre los casos en que hay sentencia de restricción a la capacidad.
En la sección 4.3. sobre casos de consentimiento en personas con sentencia de restricción de la capacidad, se agregó esta frase: “Aún así, siguen existiendo personas declaradas incapaces cuyas sentencias no se adecúan a la normativa vigente o no fueron revisadas, que sí pueden expresar su voluntad a partir de medidas de accesibilidad, ajustes razonables o con la implementación de sistemas de apoyos. Como ya se señaló, en todos los casos, el equipo de salud debe procurar obtener el consentimiento de la persona titular del derecho y dejar consignada en la HC las acciones realizadas”.
Se agregó una sección, 4.4. titulada “CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE IMPOSIBILIDAD ABSOLUTA DE EXPRESAR SU VOLUNTAD”. La nueva redacción acotó los casos en que una persona puede firmar en nombre de otra si la persona está absolutamente imposibilitada de expresar su voluntad. Ahora la frase dice: “En estos casos excepcionalísimos en los cuales la persona no comprenda la información recibida y/o se encuentra absolutamente imposibilitada para expresar su voluntad pese a que el equipo de salud ha implementado infructuosamente un conjunto diverso de ajustes razonables, sistemas de apoyo y/o estrategias para garantizar que participe en forma autónoma en el proceso de toma decisiones, quien acompaña a la persona titular del derecho podrá firmar el consentimiento informado en los términos del último párrafo del artículo 59 del CCyC, para proteger la vida y la salud de la persona gestante”. Justamente, el agregado de la versión 2022 del Protocolo se refiere a que el consentimiento solo se podría dar “para proteger la vida y la salud de la persona gestante”.
Se agrega en ese apartado 4.4.: “Es necesario también considerar que no es correcto encuadrar en estos casos a personas con discapacidad que requieren múltiples medidas de accesibilidad y apoyo para poder expresarse pero que, sin embargo, no están absolutamente imposibilitadas de comunicarse. Es por ello que resulta imprescindible que desde los equipos se realice una revisión permanente de las concepciones sobre la discapacidad que se ponen en juego en la atención para que no lleven a la presunción de que la discapacidad afecta, per se, la aptitud de la persona para adoptar decisiones sobre su propio cuerpo o sobre la capacidad de gestar y criar”.
En el apartado 7.1. sobre Responsabilidad profesional se agrega: “El modelo de atención centrado en las personas que adopta la Ley 27.610 reconoce la realización de las interrupciones del embarazo con asistencia de personal de salud y autogestionadas. Estas se consideran seguras por la OMS si se realizan con la información adecuada y los métodos indicados de acuerdo con la edad gestacional y los antecedentes clínicos de la persona gestante (OMS, 2022). De esta forma se tienen en cuenta las preferencias y aspiraciones individuales de las personas usuarias de los servicios y se consideran las prácticas y valores culturales de sus comunidades. Es necesario considerar que la OMS después de una cuidadosa evaluación ha recomendado la intervención de una amplia variedad de profesiones, especialidades y personal sanitario en las distintas etapas de la provisión de servicios de IVE/ILE. Por ello, es necesario revisar e implementar las normas de competencias profesionales de distintas profesiones de la salud para adecuarlas a estas tareas y gestionar los servicios de forma que se pueda aprovechar el potencial del recurso humano, para la optimización de funciones del personal de salud y para la ampliación de equipos de provisión de servicios que mejoren la accesibilidad a los servicios”.
En el mismo apartado 7.1. se agrega: “En ningún caso puede negarse la atención posaborto, ni intentar judicializar a las personas que busquen este tipo de atención, tampoco a las personas que intervienen en esas prácticas cuando son consentidas por la persona. En todos los casos prevalece el secreto profesional”.
En el mismo apartado 7.1. se quitó las referencias que traía la versión 2021 sobre los casos Profamilia Asociación Civil, Corte Suprema de Justicia de la Nación (2012), Rodríguez Lastra, Superior Tribunal de Justicia de Río Negro (2020) y Ana María Acevedo, Juzgado de Primera Instancia en lo Penal Correccional de Santa Fe (2008).
En el apartado 7.2. sobre responsabilidad institucional se agrega: “Todos los niveles de atención pueden y deben proveer servicios de IVE/ILE y atención posaborto de acuerdo con su capacidad técnica y las condiciones del caso. Las derivaciones dentro del sistema público de salud solo podrán hacerse por razones clínicas y en ningún caso por objeción de conciencia (ver sección 6. Objeción de conciencia)”.

En la Parte 2, los cambios son:

En el apartado 3, se agrega: “Se recomienda la utilización de materiales de soporte como láminas, folletos, rotafolios para hacer más comprensible las explicaciones. Las directrices de la OMS recomiendan que la consejería sea brindada por distintos integrantes del equipo de salud: agentes de salud comunitaria, profesionales de la medicina, especialistas en obstetricia, ginecología, generalistas, pediatría, medicina familiar y/o interna, enfermeras/es/os auxiliares, enfermeras/es/os graduadas/es/os, psicología y trabajo social, entre otras profesiones de salud”.
En el apartado 7.2. se agrega: “Las directrices sobre la atención para el aborto recomiendan realizar examen pélvico bimanual previo a todo aborto quirúrgico con el fin de determinar tamaño y posición del útero y anexos; y aunque la incidencia es baja, este examen puede servir también para descartar gestaciones ectópicas En el caso del aborto con medicamentos ya sea presencial o remoto, la OMS considera que el examen pélvico no es estrictamente requerido (OMS, 2022)”.
En el apartado 7.3.1. sobre “Laboratorio” se agrega: “De hecho, la OMS no recomienda la realización de exámenes de laboratorio de rutina como el hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh; salvo por los antecedentes y la condición clínica de cada persona; particularmente si la gestación es de menos de 12 semanas (OMS, 2022)”.
En el apartado 7.3.2. se cambia la redacción de la frase inicial que ahora dice: “La OMS no recomienda la ecografía como un estudio de rutina para la realización de una IVE/ILE (OMS, 2022)”.
En el cuadro 2 sobre “Flujograma del proceso de interrupción en situaciones de IVE/ILE” se modifican precisiones para el “tratamiento medicamentoso” en los casos de embarazos de menos de 12 semanas y que no requieren internación. Se quita la obligación de ofrecer “Vacunación e isoinmunización (si es necesario)” y se matiza el deber de coordinar una cita de control. Ahora dice: “Cita de control (si no hubo complicaciones según deseo de la persona)”.
En el punto 8.1. se agrega: “La OMS solo recomienda la profilaxis con inmunoglobulina anti-D en mujeres u otras PCG no sensibilizadas para prevenir la aloinmunización RhD en abortos con medicamentos o quirúrgicos a partir de las 12 semanas”.
En el apartado 8.2. se introducen algunas modificaciones vinculadas con la analgesia.
En p. 64 y p. 66 se modificó una frase referida a la mifepristona, que ahora dice: “Nota de la Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (DNSSR): a diciembre 2022 la mifepristona se encuentra disponible en el sistema público de salud de todo el país para su uso gratuito con autorización de ANMAT para los lotes distribuidos. A la fecha la mifepristona no cuenta con registro para venta comercial en la Argentina”.
En el apartado 8.4 se modificó la frase inicial que ahora dice: “El procedimiento para la interrupción del embarazo con medicamentos ha demostrado ser seguro, efectivo y aceptable en muchos entornos, aun en países de escasos recursos (OMS, 2022)”.
El apartado 8.4.1. sobre “Manejo de embarazos hasta 12 semanas” cambió su redacción inicial que ahora dice: “Para el manejo del aborto con medicamentos en embarazos de menos de 12 semanas de gestación, múltiples estudios clínicos en las últimas décadas han analizado la efectividad y seguridad de diferentes regímenes (tanto de misoprostol solo como de la combinación de mifepristona con misoprostol); usando diferentes dosis; diferentes rutas de administración para el misoprostol: oral, vaginal, bucal y sublingual, así como diversos intervalos de tiempo para su administración. A partir de estos estudios, la OMS, la FIGO, la FLASOG y otras organizaciones internacionales como Ipas y Gynuity han generado sus protocolos y regímenes. Los regímenes recomendados en la actualidad, a partir de la evidencia más sólida y reciente recomiendan el uso de 200 mg de mifepristona administrada por vía oral, seguida de 1 a 2 días después por 800 μg de misoprostol administrado por vía vaginal, sublingual o bucal. El intervalo mínimo recomendado entre la administración de mifepristona y misoprostol es de 24 horas (OMS, 2022). Se puede considerar la repetición de dosis de misoprostol cuando sea necesario para lograr que el proceso de aborto resulte efectivo. Las directrices de OMS no indican un número máximo de dosis de misoprostol. Cuando se utilice únicamente misoprostol se recomienda el uso de 800 μg administrado por vía vaginal, sublingual o bucal, sin indicar un número máximo de dosis (OMS, 2022). La práctica extendida y numerosas investigaciones han demostrado que la realización del procedimiento medicamentoso en forma ambulatoria y autogestionado es una opción segura y eficaz. Asimismo, es elegida por muchas mujeres u otras PCG porque les permite iniciar el proceso de interrupción en el momento en que les resulte más cómodo y les brinde mayor tranquilidad (OMS, 2022).”.
En p. 67 se agrega una nota al pie sobre folletos sobre consejería para la IVE con medicamentos.
El apartado 8.4.2. también registra cambios en su redacción inicial, que ahora dice: “Las directrices de OMS recomiendan el uso de 200 mg de mifepristona administrada por vía oral, seguida de 1 a 2 días después de 400 μg de misoprostol administrado por vía vaginal, sublingual o bucal cada tres horas, repitiendo la administración de misoprostol en el intervalo indicado según sea necesario para lograr que el proceso de aborto resulte efectivo. El intervalo mínimo recomendado entre la administración de mifepristona y misoprostol es de 24 horas. Si se utiliza únicamente misoprostol se recomienda el uso de 400 μg administrado por vía vaginal, sublingual o bucal cada tres horas repitiendo la administración en el intervalo indicado según sea necesario para lograr que el proceso de aborto resulte efectivo (OMS, 2022). La vía vaginal es más eficaz que la vía sublingual para mujeres u otras PCG nulíparas (Ipas, 2021). Se recomienda que las interrupciones del segundo trimestre se realicen con asistencia del personal de salud, preferentemente en internación, al menos hasta que se haya completado la expulsión de feto y placenta (OMS, 2022). Para el aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol en gestaciones de más de 13 semanas, el tiempo de expulsión es, en promedio, 6-10 horas después de iniciar el misoprostol. Cuando se usa solo misoprostol se puede requerir, en promedio, entre 10 y 15 horas (Ipas, 2021). La OMS indica realizar controles frecuentes a la persona desde la primera dosis de misoprostol, en especial respecto al manejo del dolor.”.
Se modifica la tabla 1 referida a “Aborto con medicamentos con misoprostol solo” y tabla 2 “Aborto con medicamentos con mifepristona y misoprostol”.
En el apartado 8.4.5. sobre “Precauciones y contraindicaciones para el uso de misoprostol y mifepristona” se agrega: “Si la persona presenta alguna de las afecciones incluidas dentro de las precauciones quiere decir que el aborto con medicamentos tiene mayores riesgos que los riesgos habituales. La prestación de servicios de aborto con medicamentos a mujeres, adolescentes y otras personas con capacidad de gestar con estas afecciones posiblemente requiera un mayor grado de criterio clínico, habilidad o destreza y capacidad de monitoreo. Puede que sea necesario referir a la persona a un establecimiento de salud de nivel superior, u ofrecerle otro tratamiento (Ipas 2021). Si la persona presenta afecciones específicas que implican una contraindicación, no se le debe ofrecer un aborto con medicamentos y optar por aspiración endouterina, dilatación y evacuación o tratamiento de embarazo ectópico, según corresponda (Ipas, 2021)”.
Se modifica la Tabla 3 “Precauciones y contraindicaciones para el uso del régimen combinado de mifepristona y misoprostol y misoprostol solo (Ipas, 2021)”
En el apartado 8.4.6. sobre “Vías de administración” se eliminó la frase que decía: “En los casos en que se utilicen comprimidos de misoprostol asociado a diclofenac, para evitar su ingesta, hay quienes sugieren que antes de aplicarlo se extraiga el núcleo del comprimido (compuesto por diclofenac) y se descarte. Hay quienes, en cambio, sugieren no extraerlo y, pasados los 30 minutos, escupir para evitar la ingesta de diclofenac. No existe evidencia al respecto, pero es necesario considerar este punto en los lugares donde la presentación accesible sea la de misoprostol asociado a diclofenac”.
En el apartado 8.4.7. sobre “Tiempo para obtener el resultado terapéutico y eficacia” se modificó una parte de la redacción que ahora dice: “El régimen combinado (mifepristona + misoprostol) es seguro y eficaz, con tasas de expulsión de más del 90 % a las 24 horas, intervalo medio de 6 a 10 horas desde la inducción hasta la finalización del aborto y tasas de complicaciones graves de menos del 1% (Ipas, 2021). En la mayoría de los casos, la expulsión fetal y placentaria ocurren en las primeras 24 horas, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas (FLASOG, 2013). En caso de embarazos de > 13 semanas de edad gestacional se puede esperar hasta 4 horas entre la expulsión del feto y la de la placenta, siempre y cuando la persona esté estable (Ipas, 2021)”.
En 8.4.8. sobre “Profilaxis antibiótica” se agregó: “El riesgo de infección intrauterina es muy bajo; por lo tanto, no se requieren antibióticos profilácticos (OMS, 2022; Ipas, 2021)”.
En 8.4.9 sobre “Información y recomendaciones”, al hablar de “dolor o cólicos abdominales” se modificó la redacción que ahora dice: “La OMS sugiere la consideración de otros métodos para controlar el dolor o la incomodidad debido al aumento del dolor con el aumento de la edad gestacional. Estos métodos incluyen ciertos antieméticos y anestesia epidural, cuando estén disponibles. Para el aborto con medicamentos a edades gestacionales < 14 semanas, si los AINE (por ej. Ibuprofeno) no están disponibles o no son una opción, entonces se puede considerar el paracetamol para el control del dolor (OMS, 2022)”.
En el mismo apartado, se agregaron dos motivos para que la persona concurra de inmediato: “Ausencia de sangrado o sangrado muy escaso 24 horas después de la toma de la última dosis de misoprostol (puede sugerir continuación del embarazo o embarazo ectópico)” y “Persistencia de signos y síntomas de embarazo (puede sugerir continuación del embarazo o embarazo ectópico)”.
Se modificó la redacción inicial del apartado 8.4.10 sobre “Seguimiento y atención posaborto” que ahora dice: “Después de un aborto quirúrgico o con medicamentos sin complicaciones, las directrices de la OMS (2022) indican que no hay necesidad médica de realizar una visita de seguimiento de rutina. No obstante, debe proporcionarse información sobre la disponibilidad de servicios adicionales en caso de que se necesiten o se deseen (como adopción de un método anticonceptivo). En la situación que se opte por una visita se recomienda hacer el control a los 7 a 14 días posteriores y no antes para permitir que pueda completarse el proceso de expulsión. No se recomienda la realización de examen físico de rutina. Debe realizarse solo ante la presencia de síntomas que lo ameriten (OMS, 2022). En algunos casos, puede resultar importante mantener una consulta antes de ese tiempo para brindar mayor contención y acompañamiento en el proceso. Según las Directrices de OMS existe evidencia de certeza alta de que la autoevaluación del resultado/éxito del aborto (utilizando herramientas como una prueba de embarazo rápida de baja sensibilidad o una prueba de embarazo de niveles múltiples, dos semanas después del tratamiento) es tan eficaz como la evaluación realizada por una persona trabajadora de la salud capacitada (OMS, 2022). El ultrasonido u otros estudios complementarios son necesarios solo en casos en que no haya un diagnóstico claro (Ipas, 2021). La ecografía podría ser útil para detectar situaciones en las que los embarazos sigan adelante. No es recomendable como rutina medir por este medio el engrosamiento endometrial como forma de diagnóstico de aborto incompleto, ya que el uso de este indicador puede llevar a intervenciones quirúrgicas innecesarias (OMS, 2019)”.
Se modificó la Tabla 4: “Esquemas de uso de misoprostol en diversas situaciones clínicas”.
Se modificó parte de la redacción del apartado 8.5 incorporando referencias a la OMS 2022.
Se actualizaron las fuentes de Tabla 5: “Esquemas para profilaxis antibiótica para la evacuación quirúrgica”.
Se modificó la redacción del apartado 8.5.2. sobre preparación cervical para el supuesto de Evacuación con procedimiento quirúrgico que ahora dice: “La preparación cervical está recomendada para cualquier edad gestacional y en particular en gestaciones que superan las 12-14 semanas (OMS, 2022). Asimismo, puede resultar especialmente benéfica para adolescentes (OMS, 2022). En todos los casos debe hacerse un adecuado manejo del dolor. Si se realiza la preparación del cuello uterino en un aborto quirúrgico antes de las 12 semanas se propone (OMS, 2022): • Mifepristona 200 mg por vía oral entre 24 y 48 horas antes del procedimiento. • Misoprostol 400 μg por vía sublingual entre 1 y 2 horas antes del procedimiento. • Misoprostol 400 μg por vía vaginal u oral entre 2 y 3 horas antes del procedimiento. No se recomienda el uso de dilatadores osmóticos para la preparación del cuello uterino. Previamente al aborto quirúrgico en edades gestacionales posteriores: • Para el aborto quirúrgico entre las 12 y 19 semanas se propone la preparación del cuello uterino solamente con medicación (se prefiere una combinación de mifepristona y misoprostol) o con un dilatador osmótico más medicación (mifepristona, misoprostol o una combinación de ambas). • Para el aborto quirúrgico entre las 12 y 19 semanas, cuando se utiliza un dilatador osmótico para la preparación del cuello uterino, se propone no extender el periodo entre la aplicación del dilatador osmótico y el procedimiento más allá de dos días. • Para el aborto quirúrgico a partir de las 19 semanas se recomienda la preparación del cuello uterino con un dilatador osmótico más medicación (mifepristona, misoprostol o una combinación de ambas).”
En 8.5.3. se modificaron las directrices sobre “Manejo del dolor” en función de recomendaciones de OMS.
En el apartado 10, sobre “Manejo de las complicaciones”, se agregaron frases en el título dedicado a “Aborto incompleto”: “Si es un aborto incompleto antes de las 14 semanas, se puede optar por aspiración al vacío o tratamiento medicamentoso. En el segundo caso, se propone el uso de 600 mcg de misoprostol administrados por vía oral o 400 mcg por vía sublingual. Si es mayor a 14 semanas: se recomienda el uso repetido de 400 mcg de misoprostol por vía sublingual, vaginal o bucal cada 3 horas, recordando la recomendación sobre la repetición de administración del misoprostol en el intervalo indicado según sea necesario para lograr que el proceso de aborto sea efectivo (OMS, 2022)”.
En el mismo apartado, se agregó lo siguiente en lo referido a “Interrupción fallida”: “Esta complicación es aún menos frecuente si se usa el esquema combinado de mifepristona y misoprostol y cuanto menor es la edad gestacional. Si la persona usuaria refiere no haber sangrado y continúa con signos o síntomas de continuación del embarazo, se recomienda indicar que acuda lo más oportunamente posible a control, adonde se confirmará la sospecha clínica de interrupción fallida por examen pélvico y/o ecografía. también esto podría sugerir una gestación ectópica por lo que antes de decidir una nueva opción terapéutica deberá descartarse que no sea así”.
En el mismo apartado, al hablar de la “perforación uterina” se agregó una frase: “Se debe informar de la complicación cuando exista sospecha de perforación uterina, aunque sea asintomática así como de los signos de alarma que requieran que busque asistencia médica de urgencia”.
En el apartado 11 sobre “Indicaciones para luego del procedimiento o el momento de alta” se modificó la redacción en cuanto al deber de coordinar una cita de control. El protocolo ahora dice: “• Ofrecer una cita de control entre los 7 y 14 días posteriores al procedimiento. Si bien las directrices de OMS no recomiendan el seguimiento de un aborto con medicamentos o quirúrgico sin complicaciones sí enfatizan la provisión de información sobre la disponibilidad de servicios adicionales si fueran necesarios o se desearan”.
En el apartado 13.1. se modificó la redacción de una frase sobre inicio de relaciones sexuales, que ahora dice: “Es importante recordar a la persona usuaria que no se sugiere tener relaciones sexuales con penetración vaginal o realizarse duchas vaginales o usar tampones o copa menstrual hasta que no haya cesado el sangrado posaborto. Enfatizar que puede reanudar las relaciones sexuales cuando se sienta dispuesta físicamente y emocionalmente. Si así lo decide, puede ser prudente utilizar un preservativo en caso de relaciones con penetración vaginal durante las primeras dos semanas, para prevenir el riesgo de infección”. La misma redacción se hizo en 13.1.3.

En los anexos, se eliminó el ANEXO 3: “Nota técnica Nº 2: aspiración manual endouterina (AMEU) – DNSSR”.